APPENDISITIS

Disusun untuk memenuhi daftar usulan penetapan angka kredit

BAB I

PENDAHULUAN

I.1.       LATAR BELAKANG

Appendicitis merupakan penyakit yang sering dijumpai sehingga harus dicurigai sebagai keadaan yang paling mungkin menjadi penyebab nyeri akut abdomen. Penyakit ini sering ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda. Insidensi pada laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Insidensi tertinggi pada laki-laki pada usia 10-14 tahun, sedangkan pada perempuan pada usia 15-19 tahun. Penyakit ini jarang ditemukan pada anak-anak usia di bawah 2 tahun.

Diagnosis appendicitis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data-data tersebut. Tak jarang kasus-kasus appendicitis yang lolos dari diagnosis bahkan ada yang salah didiagnosis. Kadang-kadang untuk menegakkan diagnosis appendicitis sulit karena letak appendix di abdomen sangat bervariasi.

Penatalaksanaan appendicitis dilakukan dengan appendektomi, yaitu suatu tindakan bedah dengan mengangkat appendix. Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyulit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan mortalitas, seperti dapat menyebabkan terjadinya perforasi atau ruptur  pada appendix.

I.2.       TUJUAN PENULISAN

Penulisan referat ini bertujuan agar dokter umum dapat mengetahui komplikasi yang dapat terjadi pada penatalaksanaan appendicitis secara laparoskopis pada kehamilan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1.     APPENDICITIS

II.1.1   Definisi

Appendicitis adalah suatu peradangan pada appendix. Peradangan ini pada umumnya disebabkan oleh infeksi yang akan menyumbat appendix.

II.1.2   Anatomi

Appendix adalah suatu pipa tertutup yang sempit yang melekat pada secum (bagian awal dari colon). Bentuknya seperti cacing putih.Secara anatomi appendix sering disebut juga dengan appendix vermiformis atau umbai cacing.

Appendix terletak di bagian kanan bawah dari abdomen. Tepatnya di ileosecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli. Muara appendix berada di sebelah postero-medial secum. Dari topografi anatomi, letak pangkal appendix berada pada titik Mc.Burney, yaitu titik pada garis antara umbilicus dan SIAS kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS kanan.

 Seperti halnya pada bagian usus yang lain, appendix juga mempunyai mesenterium. Mesenterium ini berupa selapis membran yang melekatkan appendix pada struktur lain pada abdomen. Kedudukan ini memungkinkan appendix dapat bergerak. Selanjutnya ukuran appendix dapat lebih panjang daripada normal. Gabungan dari luasnya mesenterium dengan appendix yang panjang menyebabkan appendix bergerak masuk ke pelvis (antara organ-organ pelvis pada wanita). Hal ini juga dapat menyebabkan appendix bergerak ke belakang colon yang disebut appendix retrocolic.

Appendix dipersarafi oleh saraf parasimpatis dan simpatis. Persarafan parasimpatis berasal  dari cabang n. vagus yang mengikuti a. mesenterica superior dan a. appendicularis. Sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. thoracalis X. Karena itu nyeri viseral pada appendicitis bermula disekitar umbilicus. Vaskularisasinya berasal dari a.appendicularis cabang dari a.ileocolica, cabang dari a. mesenterica superior.

II.1.3.  Fisiologi

Fungsi appendix pada manusia belum diketahui secara pasti. Diduga berhubungan dengan sistem kekebalan tubuh. Lapisan dalam appendix menghasilkan lendir. Lendir ini secara normal dialirkan ke appendix dan secum. Hambatan aliran lendir di muara appendix berperan pada patogenesis appendicitis.

Dinding appendix terdiri dari jaringan lymphe yang merupakan bagian dari sistem imun dalam pembuatan antibodi. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) yaitu Ig A. Immunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi.

II.1.4.  Patofisiologi

Appendicitis pada umumnya disebabkan oleh obstruksi dan infeksi pada appendix. Beberapa keadaan yang dapat berperan sebagai faktor pencetus antara lain sumbatan lumen appendix oleh mukus yang terbentuk terus menerus atau akibat feses yang masuk ke appendix yang berasal dari secum. Feses ini mengeras seperti batu dan disebut fecalith.

Adanya obstruksi berakibat mukus yang diproduksi tidak dapat keluar dan tertimbun di dalam lumen appendix. Obstruksi lumen appendix disebabkan oleh penyempitan lumen akibat hiperplasia jaringan limfoid submukosa. Proses selanjutnya invasi kuman ke dinding appendix sehingga terjadi proses infeksi. Tubuh melakukan perlawanan dengan meningkatkan pertahanan tubuh terhadap kuman-kuman tersebut. Proses ini dinamakan inflamasi. Jika proses infeksi dan inflamasi ini menyebar sampai dinding appendix, appendix dapat ruptur. Dengan ruptur, infeksi kuman tersebut akan menyebar mengenai abdomen, sehingga akan terjadi peritonitis. Pada wanita bila invasi kuman sampai ke organ pelvis, maka tuba fallopi dan ovarium dapat ikut terinfeksi dan mengakibatkan obstruksi pada salurannya sehingga dapat terjadi infertilitas. Bila terjadi invasi kuman, tubuh akan membatasi proses tersebut dengan menutup appendix dengan omentum, usus halus atau adnexsa, sehingga terbentuk massa peri-appendicular. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Appendix yang ruptur juga dapat menyebabkan bakteri masuk ke aliran darah sehingga terjadi septicemia.

Appendix yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang lagi dan disebut mengalami eksaserbasi akut.

II.2.     APPENDEKTOMI LAPAROSKOPIK

II.2.1.  Sejarah

Laparoskopi digunakan pertama sekali untuk memeriksa nyeri abdomen akut pada kehamilan pada tahun 1980 oleh ahli kandungan. Dahulu banyak terdapat kontroversi seperti pada saat ini yang disebabkan oleh komplikasi dan risiko kematian yang dapat terjadi. Pada dekade selanjutnya, peralatan yang lebih baru dan pengetahuan mengenai fisiologi ibu hamil dan janin yang lebih baik menjadikan laparoskopi lebih aman. Laproskopik appendektomi pada pasien hamil pertama sekali dilakukan oleh Scheiber pada tahun 1990.

II.2.2.  Appendektomi Laparoskopik Selama Kehamilan

Appendicitis adalah kedaruratan non-obstetrik yang paling sering membutuhkan pembedahan pada saat kehamilan. Diagnosis appendicitis diperumit oleh perubahan anatomis dan fisiologis yang terjadi selama kehamilan. Ini dapat mengakibatkan tertundanya diagnosis, meningkatkan risiko morbiditas ibu dan janin.

 Kejadian appendicitis selama kehamilan dalam rentang 0,05-0,13%; pada umumnya terjadi pada trimester kedua atau ketiga. Appendicitis dapat terjadi pada wanita hamil dan yang tidak hamil, tetapi pada wanita hamil mempunyai kemungkinan lebih tinggi terjadi perforasi. Suatu studi menemukan bahwa terdapat hubungan terbalik antara kehamilan dan appendicitis, terutama pada trimester ketiga, kehamilan mempunyai suatu efek protektif.

Operasi yang segera, bersama dengan antibiotik perioperatif, direkomendasikan untuk mencegah perforasi. Di bawah kondisi yang sesuai, appendektomi laparoskopik dapat seaman open appendectomy.

II.2.2.1.           Diagnosis

Kesulitan dalam mendiagnosis appendicitis selama kehamilan meningkat dari fakta bahwa gejalanya serupa dengan kehamilan: anorexia, mual, dan muntah. Lekositosis dan kecenderungan hipotensi dan takikardia, yang secara fisiologis terjadi pada kehamilan, menambahkan kompleksitas diagnosis. Perubahan letak appendix oleh karena letak uterus dan menjauhnya jarak peritoneum viseral dan parietal, yang mengurangi kemampuan melokalisir nyeri pada pemeriksaan, lebih lanjut mempersulit hasil diagnosis.

Riwayat dan pemeriksaan fisik sangat berguna. Nyeri kuadran kanan bawah, nyeri difus pada umbilikus yang berpindah ke kuadran kanan bawah dan mual/muntah merupakan gejala yang biasa terjadi. Tanda-tanda appendicitis yang paling sering adalah nyeri kanan bawah dan rebound tenderness dan berusaha melindungi daerah yang sakit tersebut, yang agak terlambat pada kehamilan oleh karena melemahnya otot dinding abdomen. Demam, lekositosis, dan C-Reactive Protein belum membuktikan appendicitis.

Ultrasonografi sangat membantu dalam trimester pertama, tetapi menjadi kurang bermanfaat sejalan dengan perkembangan kehamilan oleh karena perubahan letak appendix. Namun sangat membantu untuk menyingkirkan patologi yang lain. Laparoskopi telah diuraikan sangat berguna, terutama sekali ketika hasil diagnosis tidak meyakinkan.

II.2.2.2.           Perforasi Appendix

Selama tertundanya hasil diagnosis biasanya terpikirkan akan terjadinya perforasi appendix, beberapa studi menemukan tidak adanya hubungan antara durasi gejala dan timbulnya perforasi dan tidak ada korelasi antara waktu pembedahan dan timbulnya perforasi. Komplikasi appendicitis, termasuk perforasi, meningkat sejalan dengan usia kehamilan dan appendix yang pecah menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas janin. Kemungkinan kehilangan janin pada kejadian ruptur appendix sekitar 20 – 35%. Perforasi juga dapat mningkatkan insidensi infeksi luka dan meningkatkan risiko peritonitis umum karena omentum tidak dapat mengisolasi infeksi. Proses kelahiran prematur sering terjadi pada kasus ruptur appendix pada trimester ketiga. Mortalitas maternal sekitar 4% pada kehamilan lanjut yang disertai perforasi.

II.2.2.3.           Komplikasi Lainnya

Persalinan prematur adalah komplikasi appendicitis saat kehamilan. Sebuah studi melaporkan tingkat kontraksi pada kehamilan preterm dan persalinan prematur pada pasien trimester ketiga adalah 83% dan 13%, berturut-turut. Dilaporkan juga persalinan prematur postoperatif sekitar 13% dan 16% pada pasien trimester ketiga, dan 25% pada psien trimester kedua. Sedangkan suatu studi lain tidak melaporkan adanya peningkatan risiko persalinan prematur oleh pembedahan, studi yang lain melaporkan bahwa risiko persalinan pada sepanjang minggu post operasi akan meningkat jika appendektomi dilakukan setelah kehamilan 23 minggu. Studi lain mencatat peningkatan kemungkinan kehilangan janin seminggu setelah appendektomi yang dilakukan sebelum kehamilan 24 minggu. Menurut suatu studi, appendectomi selama kehamilan berhubungan dengan penurunan rata-rata berat badan saat lahir dan meningkatkan jumlah bayi yang lahir hidup meninggal pada minggu pertama. Studi ini tidak menemukan adanya peningkatan stillborn bayi atau kecacatan kongenital.

II.2.3.  Permasalahan yang Berhubungan dengan Laparoskopi pada Kehamilan.

II.2.3.1.     Perubahan Fisiologis

Perubahan fisiologis dan anatomis menyebabkan sejumlah risiko tersendiri pada pasien yang sedang mengandung. Risiko ini termasuk kurangnya visualisasi oleh karena uterus yang membesar, perlukaan pada uterus pada saat menempatkan trokar, penurunan aliran darah uterus atau persalinan prematur karena peningkatan tekanan intraabdominal dan peningkatan fetal asidosis, atau efek lain yang tidak diketahui oleh karena pneumoperitoneum CO₂.

Penurunan aliran darah uterus oleh karena pneumoperitoneum menjadi hal yang utama. Ini sebabnya tidak mungkin memberikan tekanan yang terus-menerus selama maternal valsava, batuk, dan peregangan. Lebih lanjut, perawatan pada pneumoperitoneum lebih baik dari pada peregangan pada saat Open appendektomy atau cholecystectomy.

Keabnormalan hemodinamika janin (takikardi dan hipertensi) yang terjadi disebabkan oleh hiperkarbia. Belakangan akan dikembalikan oleh keadaan alkalosis maternal ringan. Dalam hal ini pemantauan gas darah maternal terbukti lebih baik dari pada kapnografi maternal. N₂O sebagai gas yang digunakan untuk pneumoperitoneum tidak akan menyebabkan fetal asidosis, namun ini sangat mudah menyala.

II.2.3.2.     Posisi Pasien

Posisi pasien adalah yang paling penting pada pasien yang sedang hamil. Pada posisi supine, penekanan pada vena dapat menyebabkan penurunan darah balik vena dan menurunkan curah jantung. Posisi ideal adalah telentang menyamping oleh karena banyak hal. Posisi ini menaikkan curah jantung sekitar 20% dan oleh karena peningkatan drainase vena dari tungkai bawah risiko trombosis vena dalam lebih rendah. Hipovolemia dapat terjadi dan dapat menurunkan curah jantung dengan penurunan perfusi plasenta. Penggantian cairan sangant penting selama dilakukannya prosedur ini. Fungsi pulmo maternal juga harus diperhatikan. Selama proses kehamilan, kapasitas residu fungsional dan volume residu menurun oleh karena naiknya diafragma. Darah mengalami peningkatan kapasitas angkut oksigen dan peningkatan konsumsi oksigen dapat mengarah ke hipoksemia. Sehingga terdapat alkalosis respiratorik ringan yang kronis yang harus diatur selama pembedahan.

II.2.3.3.     Efek Pneumoperitoneum

Efek pneumoperitoneum pada janin belum sepenuhnya diselidiki. Karena pertimbangan yang jelas, penelitian prospektif pada manusia belum dilakukan. Didapatkan hasil bahwa peningkatan tekanan intraabdominal yang berhubungan dengan pneumoperitoneum dapat mengarah pada penurunan pembuluh darah balik dengan suatu penurunan serentak curah jantung. Carbon dioksida juga dapat diserap melewati peritoneum dan dapat menyebabkan asidosis janin. Para peneliti menyelidiki dampak fisiologis suatu CO2 pneumoperitoneum selama prosedur klinis ini. Kesimpulan mereka adalah bahwa suatu CO2 pneumoperitoneum menciptakan dampak minimal pada pasien dan janin ketika tekanan intraabdominal 15 mmHg atau kurang.

II.3.     Keuntungan dan Kelayakan Pembedahan Laparoskopik Selama Kehamilan

Hasil laparoskopi pada pasien hamil harus terbukti bermanfaat seperti pada pasien yang tidak hamil: berkurangnya rasa sakit, sistem gastrointestinal kembali berfungsi lebih cepat, dapat berjalan lebih awal, menurunkan lama menginap di rumah sakit, dan lebih cepat kembali ke aktivitas rutin. Sebagai tambahan, penurunan tingkat persalinan prematur oleh karena pengurangan manipulasi uterus, menurunkan depresi pada janin sebagai efek penggunaan narkotika, dan kemungkinan terjadi hernia insisional yang lebih rendah pada pasien yang hamil.

Dua studi sudah membandingkan secara retrospektif pasien hamil yang menjalani open laparotomy dan pasien hamil yang menjalani pembedahan laparoskopik dan menemukan bahwa yang menjalani pembedahan laparoskopik memulai diet biasa lebih cepat, diperlukan lebih sedikit pengobatan rasa sakit, dan dirawat di rumah sakit dalam waktu yang lebih singkat. Perbedaan ini yang sangat penting.

 Terdapat 15 laporan yang merincikan terdapat 77 pasien yang menjalani appendektomi laparoskopik. Rata-rata waktu di dalam ruang operasi adalah 56 menit (30-85 menit), dengan rata-rata lama dirawat 3,7 hari (1-11 hari). Terdapat 4 kematian janin yang dilaporkan: 2 secara sekunder oleh karena infeksi yang salah didiagnosa sebelum operasi sebagai appendicitis, dan satu dengan pneumoamnion setelah kebocoran uterus oleh karena Veress Neddle. Empat pasien melahirkan prematur, sementara 58 pasien melahirkan bayi yang sehat aterm. Empat dari pasien yang melahirkan preterm ini, diobati dengan tokolitik.

II.4.     Kerugian dan yang Perlu Diperhatikan Mengenai Pembedahan Laparoskopik Selama Kehamilan

Yang perlu diperhatikan mengenai operasi laparoskopik pada pasien yang hamil meliputi 3 area:

1.       Peningkatan tekanan intra-abdominal penurunan pengembalian darah dari vena cava  inferior yang menyebabkan penurunan cardiac output. Janin sangat bergantung pada stabilitas hemodinamik maternal. Penyebab utama dari kematian hal-hal janin adalah maternal hypotension atau hypoxia, maka penurunan cardiac output maternal dapat mengakibatkan fetal distress.

2.       Peningkatan tekanan intra-abdominal dengan pneumoperitoneum dapat mengarah pada penurunan aliran darah uterus dan meningkatkan tekanan intra-uterus, dimana keduanya dapat menyebabkan hipoksia janin.

3.       Carbon dioksida diserap melewati peritoneum dan dapat menjadi asidosis respiratorik pada ibu dan janin. Asidosis janin dapat disebabkan oleh penurunan aliran balik vena cava.

II.5.     Indikasi Pembedahan Laparoskopik Selama Kehamilan

Ruang bagi pembedahan umum menggunakan laparoskopi telah meluas sejak cholecystectomy laparoskopik pertama pada akhir 1980an. Pada awalnya, kehamilan dianggap merupakan kontraindikasi absolut bagi operasi laparoskopi. Laporan klinis terbaru telah menunjukkan kelayakan, keuntungan, dan potensi keamanan dari cholecystectomy laparoskopik pada pasien yang hamil. Bagaimanapun, perhatian pada efek pneumoperitoneum Carbon dioksida (CO₂) pada ibu dan janin tetap ada, yang menghasilkan kontroversi dan kewaspadaan.

Operasi non-ginekologi diperlukan pada 0,2% dari seluruh kehamilan.

1.     Waktu yang paling aman untuk melakukan operasi pada pasien yang hamil adalah selama trimester kedua dimana risiko teratogenik dan persalinan prematur lebih rendah. Insidensi spontan paling tinggi pada trimester pertama (12%), dan menurun hingga 0% pada trimester ketiga. Selama trimester kedua terdapat 5 – 8% insidensi persalinan prematur yang meningkat hingga 30% pada trimester ketiga. Sebagai tambahan, risiko teratogenik yang tampak pada trimester pertama tidak ditemukan lagi pada trimester kedua.

2.     Indikasi terbanyak untuk melakukan operasi pada pasien hamil adalah appendicitis akut dan penyakit saluran empedu.

Appendicitis akut terjadi pada setiap 1500 kehamilan. Diagnosis yang akurat akan semakin sulit sejalan dengan perkembangan kehamilan : diagnosis preoperatif yang tepat sekitar 85% dari pasien yang dievaluasi pada trimester pertama kehamilan, tetapi ketepatannya hanya 30 – 50% pada trimester ketiga. Tanda-tanda umum pada appendicitis akut seperti nyeri abdomen, yang disertai gejala gastrointestinal dan leukositosis, mungkin sudah muncul pada kehamilan trimester ketiga yang normal, dapat mengaburkan diagnosis yang sebenarnya. Sebagai tambahan diskripsi dan lokasi nyeri dapat berubah secara signifikan sejalan dengan pemeriksaan uterus. Morbiditas dan mortalitas meningkat pada pasien hamil dengan appendicitis akut yang diagnosis dan penatalaksanaannya tertunda. Penundaan ini meningkatkan risiko perforasi 10-15%.

II.6.     Langkah-Langkah Appendektomi Laparoskopik

Gambar 1. Posisi Operasi Appendektomi Laparoskopik

Langkah 1: Menemukan appendix

Pneumoperitoneum dibuat. Trokar dimasukkan. Grasper (penjepit) atraumatik (Endo Babcock atau Dolphin Nose Grasper) dimasukkan melalui trokar kuadran kanan atas. Cecum ditarik ke atas ke arah hepar. Pada banyak kasus, manuver ini akan mengangkat appendix ke lapang pandang teleskop. Appendix dijepit menggunakan claw-type grasper 5 mm yang dimasukkan melalui trokar suprapubik.

Langkah 2: Membuat jendela mesenterium

Sebuah dolphin nose grasper digunakan untuk membuat jendela mesenterium pada dasar appendix. Jendela harus dibuat sedekat mungkin dengan dasar appendix dan kurang lebih berukuran 1 cm. 

Langkah 3:  Memisahkan Meso-appendix dan Appendix.

Appendix dipisahkan dengan memasukkan instrument MULTIFIRE ENDOGIA 30™ melalui trokar RUQ (biru), mengitari dasar appendix dan mengikatnya.

Dasar appendix diperiksa untuk melihat hemostasis. Operator harus menunggu beberapa menit sebelum memulai langkah menghentikan tempat perdarahan pada staple line dimana biasanya berhenti secarra spontan. MULTIFIRE ENDOGIA 30™ cartridge dirubah menjadi vascular cartridge (putih) dan meso-appendix dipisahkan dengan cara yang sama.

Langkah 4: Melepaskan Appendix

Appendix dipotong dari traktus gastrointestinal. Instrumen ENDOCATCH™ 10mm dimasukkan melalui trokar RUQ dan dikembangkan di dalam cavum abdomen. Appendix dipegang oleh grasper (melalui trokar suprapubik), lalu ditempatkan pada kantong spesimen. Kantong ditutup dan ENDOCATCH™ diangkat menggunakan trokar. ENDOCATCH™ dilepaskan dari trokar dan kemudian trokar dimasukkan kembali.

Rongga intra-abdominal diirigasi menggunakan NaCl fisiologis. Untuk appendicitis yang telah perforasi dengan atau tanpa abses intra-abdominal, sebuah Blake Drain™ kemudian ditempatkan pada kuadran kanan bawah dan pelvis.

BAB III

KESIMPULAN

1.        Appendicitis adalah kedaruratan non-obstetrik yang paling sering membutuhkan pembedahan pada saat kehamilan

2.        Tanda-tanda appendicitis yang paling sering adalah nyeri kanan bawah dan rebound tenderness dan berusaha melindungi daerah yang sakit tersebut, yang agak terlambat pada kehamilan oleh karena melemahnya otot dinding abdomen.

3.        Beberapa studi menemukan tidak adanya hubungan antara durasi gejala dan timbulnya perforasi dan tidak ada korelasi antara waktu pembedahan dan timbulnya perforasi.

4.        Posisi ideal appendektomi laparoskopik adalah telentang menyamping oleh karena posisi ini menaikkan curah jantung sekitar 20% dan oleh karena peningkatan drainase vena dari tungkai bawah risiko trombosis vena dalam lebih rendah.

5.        Suatu CO₂ pneumoperitoneum menciptakan dampak minimal pada pasien dan janin ketika tekanan intraabdominal 15 mmHg atau kurang.

6.        Keuntungan menjalani pembedahan laparoskopik memulai diet biasa lebih cepat, diperlukan lebih sedikit pengobatan rasa sakit, dan dirawat di rumah sakit dalam waktu yang lebih singkat.

7.        Peningkatan tekanan intra-abdominal penurunan pengembalian darah dari vena cava  inferior yang menyebabkan penurunan cardiac output.

8.        Peningkatan tekanan intra-abdominal dengan pneumoperitoneum dapat mengarah pada penurunan aliran darah uterus dan meningkatkan tekanan intra-uterus yang dapat menyebabkan hipoksia janin.

9.        Carbon dioksida diserap melewati peritoneum dan dapat menjadi asidosis respiratorik pada ibu dan janin.

10.     Waktu yang paling aman untuk melakukan operasi pada pasien yang hamil adalah selama trimester kedua dimana risiko teratogenik dan persalinan prematur lebih rendah.

11.     Indikasi terbanyak untuk melakukan operasi pada pasien hamil adalah appendicitis akut dan penyakit saluran empedu.

DAFTAR PUSTAKA

Curet, M.J. The SAGES Manual: Fundamentals of Laparoscopy, Thoracoscopy, and GI Endoscopy, 2nd edition. Laparoscopy during pregnancy.  Springer. London. 2007; 85-89.

Hamami, AH, dkk, Usus Halus Appendiks, Kolon, dan Anorektum, dalam Sjamsuhidajat, R, De jong. W, Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta, 1997, hal 865-75.

Palanivelu, C. Art of Laparoscopic Surgery Textbook and Atlas. Laproscopy in Pregnancy. Jaypee Brothers. New Delhi. 2007; 141-152

Palanivelu, C. Laparoscopic Appendectomy in Pregnancy: a Case Series of Seven Patients. JSLS. 2006; 321-325.