ASMA DALAM KEHAMILAN Disusun untuk memenuhi daftar usulan penetapan angka kredit

ASMA DALAM KEHAMILAN

Disusun untuk memenuhi daftar usulan penetapan angka kredit

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.  Latar Belakang Masalah

Asma merupakan salah satu penyakit saluran nafas yang sering dijumpai dalam kehamilan dan persalinan. Pengaruhnya terhadap kehamilan dan persalinanpun tidaklah selalu sama pada setiap penderita, bahkan pada seorang penderita asma, serangannya tidak sama pada kehamilan pertama dan berikutnya. Kurang dari sepertiga penderita asma akan membaik dalam kehamilan, lebih dari sepertiga akan menetap, serta kurang dari sepertiga lagi akan menjadi buruk atau serangan akan bertambah. Biasanya serangan akan timbul pada umur kehamilan 24 minggu sampai 36 minggu, dan pada akhir kehamilan serangan jarang terjadi.

Pemeriksaan yang dilakukan oleh tim ahli asma California pada tahun 1983, pada 120 kasus asma yang hamil, dan terkontrol dengan baik, terdapat 90% dari penderita tidak pernah mendapat serangan selama persalinan, 2.2% menderita serangan ringan dan hanya 0.2% yang menderita asma berat yang dapat diatasi dengan obat – obat intravena.

Pengaruh asma pada ibu dan janin sangat tergantung dari sering dan beratnya serangan, karena ibu dan janin akan kekurangan oksigen ( O₂ ) atau hipoksia. Keadaan hipoksia bila tidak segera diatasi tentu akan berpengaruh pada janin, dan sering terjadi keguguran, persalinan prematur atau berat janin tidak sesuai dengan usia kehamilan ( gangguan pertumbuhan janin ).

1.2.  Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk memahami faktor resiko, patofisiologi serta manajemen asma dalam kehamilan sehingga diharapkan dapat membantu menangani pasien – pasien dengan gangguan ini.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Asma

2.1.1.  Definisi Asma

Penyakit asma merupakan penyakit saluran nafas yang ditandai oleh peningkatan daya responsif percabangan trakheo-bronkhial terhadap pelbagai stimulus. Penyakit asma mempunyai manifestasi fisiologis berbentuk penyempitan yang meluas pada saluran udara pernafasan yang dapat sembuh spontan atau sembuh dengan terapi dan secara klinis ditandai oleh serangan mendadak dispnea, batuk, serta mengi. ⁶

Sumber lain mendefinisikan asma sebagai gangguan inflamasi kronik jalan nafas yang melibatkan berbagai sel inflamasi, dimana yang mendasari gangguan ini adalah hiperaktivitas bronkhus dalam berbagai tingkat, obstruksi jalan nafas, dan gejala pernafasan ( mengi dan sesak ). ⁵

2.1.2.     Etiologi

Rangsangan yang berinteraksi dengan respons jalan nafas dan membangkitkan episode akut asma dapat dikelompokkan menjadi tujuh kelompok utama : alergenik, farmakologik, lingkungan, pekerjaan, infeksi, exercise dan emosi.

Alergen

Asma akibat alergi bergantung pada respon IgE yang dikendalikan oleh limfosit T dan B dan diaktifkan oleh interaksi antara antigen dengan molekul IgE yang berikatan dengan sel mast. Sebagian besar alergen yang mencetuskan asma bersifat airborne dan supaya dapat dapat mencetuskan asma alergen tersebut harus tersedia banyak dalam waktu tertentu.

Rangsangan Farmakologik

Obat yang paling sering berhubungan dengan induksi episode akut asma adalah aspirin, bahan pewarna seperti tartazin, antagonis β-adrenergik dan bahan sulfat. Lingkungan dan Polusi Udara

Lingkungan yang menyebabkan asma biasanya berhubungan dengan keadaan iklim yang menyebabkan konsentrasi polutan atmosfer dan antigen, cenderung ditemukan pada daerah padat industri dan daerah kumuh. Beberapa polutan yang diketahui dapat menyebabkan keadaan ini diantaranya, ozon, nitrogen dioksida dan sulfur dioksida

Faktor Pekerjaan

Asma yang berkaitan dengan pekerjaan merupakan masalah kesehatan yang bermakna dan obstruksi jalan nafas akut dan kronik dilaporkan terjadi setelah pajanan terhadap sejumlah besar senyawa yang dapat dihasilkan dari pekerjaan, seperti garam logam, debu kayu, sayuran, bahan farmasi, bahan kimia industri.

Infeksi

Infeksi jalan nafas merupakan rangsangan yang paling umum membangkitkan eksaserbasi akut asma. Mekanismenya belum diketahui dengan pasti, tapi mungkin hasil perubahan akibat radang mukosa jalan nafas mengubah pertahanan penjamu dan menyebabkan saluran trakheo-bronkhial lebih rentan terhadap rangsangan eksogen.

Excercise

Mekanisme bagaimana exercise akan menghasilkan obstruksi mungkin berhubungan dengan hiperemia yang disebabkan oleh suhu dan pengisian darah mikrovaskuler dinding bronkhus dan kelihatannya tidak mengikutsertakan kontraksi otot polos. Timbulnya bronkhospasme akibat latihan fisis mungkin berpengaruh pada beberapa pasien asma dan pada beberapa pasien, hal ini menjadi pencetus tunggal.

Stres Emosional

Perubahan ukuran jalan nafas kelihatannya dicetuskan melalui pengubahan aktivitas syaraf efferen, tetapi endorfin juga dapat berperan. ³

2.1.3.     Patofisiologi

Tanda patofisiologik asma adalah pengurangan diameter jalan nafas yang disebabkan kontraksi otot polos, pembuluh darah, edema dinding bronkhus, dan sekret kental yang lengket. Hasil akhir adalah peningkatan resistensi jalan nafas, penurunan volume ekspirasi paksa ( forced volume expiration ) dan kecepatan aliran, hiperinflasi paru dan thoraks, peningkatan kerja bernafas, pengubahan fungsi otot pernafasan, perubahan recoil elastic, penyebaran abnormal aliran darah ventilasi dan pulmonal dengan rasio yang tidak sesuai dengan perubahan gas darah arteri. Jadi, walaupun asma pada dasarnya diperkirakan sebagai penyakit saluran nafas, sesungguhnya semua aspek fungsi paru mengalami kerusakan selama serangan akut. Lagipula, pada pasien yang sangat simptomatik, seringkali pada elektrokardiografi ditemukan hipertrofi ventrikel kanan dan hipertensi paru. ³

Bila seorang pasien dirawat, kapasitas vital paksa ( forced vital capacity ) cenderung ≤ 50% dari nilai normal. Volume ekspirasi paksa satu detik ( 1-s forced expiratory volume, FEV₁ ) rata – rata 30% atau kurang dari yang diperkirakan, sementara rata – rata aliran midekspiratory maksimum dan minimum ( maximum and minimum midexpiratory flow rates  ) berkurang sampai 20% atau kurang dari yang diharapkan. Untuk mengimbangi perubahan mekanik, udara yang terperangkap                  ( trapping air ) ditemukan berjumlah besar. Pada pasien yang sakit berat, volume residual ( residual volume, RV ) sering mendekati 400% nilai normal, sementara kapasitas residual fungsional menjadi berlipat ganda. Pasien cenderung melaporkan bahwa serangannya berakhir secara klinis bila RV turun sampai 200% dari nilai yang diperkirakan dan bila FEV₁ naik sampai 50%. ³

Hipoksia merupakan temuan umum sewaktu eksasaserbasi akut, tetapi gagal ventilasi yang jelas relatif tidak biasa ditemukan, hal ini diobservasi pada 10 – 15% pasien yang dirawat. Sebagian besar asma mengalami hipokapnia dan alkalosis respiratori. Pada pasien yang sakit parah, temuan tekanan karbondioksida arteri normal cenderung berhubungan dengan tingkat obstruksi yang cukup berat. Akibatnya, bila ditemukan pada pasien yang simtomatik, keadaan ini harus dipandang sebagai gagal respirasi dan harus dipandang sebagai gagal gagal respirasi yang membakat dan harus diterapi dengan keadaan tersebut. Demikian pula bila ditemukan asidosis metabolik pada asma akut, hal tersebut merupakan petunjuk obstruksi berat. Biasanya, tidak ada gejala klinis yang menyertai perubahan gas darah. Sianosis merupakan tanda akhir. Oleh sebab itu tingkat hipoksia yang berbahaya tidak dapat ditentukan. Demikian juga, tanda yang berhubungan dengan retensi karbondioksida, seperti berkeringat, takikardia, dan tekanan nadi yang lebar, atau terhadap asidosis, seperti takipnea, bukan merupakan hal yang berrti besar dalam memperkirakan terjadinya hiperkapnea atau kelebihan ion hidrogen pada pasien karena tanda tersebut terlalu sering ditemukan pada pasien yang cemas dengan penyakit yang lebih berat. Jadi mencoba menilai keadaan status ventilasi seorang pasien yang sakit berat berdasarkan gejala klinis saja dapat sangat membahayakan dan tidak boleh didasarkan pada bukti yang ada. Oleh karena itu tekanan gas darah arteri harus diukur. ³

2.1.4.     Gambaran Klinis

Gejala asma terdiri atas trias dispnea, batuk dan mengi ; gejala yang disebutkan terakhir ini kerap kali dianggap sebagai gejala yang harus ada ( sine qua non ). Pada bentuk yang paling khas, asma merupakan penyakit episodik dan keseluruhan tiga gejala tersebut terdapat bersama – sama. ³

Pada awal awitan, pasien akan mengalami rasa tertekan di daerah dada yang sering disertai batuk non produktif. Respirasi terdengar kasar dan suara mengi  pada kedua fase respirasi semakin menonjol, ekspirasi memanjang, dan pasien sering memperlihatkan gejala takipnea, takikardia, serta hipertensi sistolik yang ringan ³

Tanda dan gejala lain pada penyakit asma merupakan cerminan yang kurang sempurna untuk pelbagai perubahan fisiologik yang terdapat sehingga jika kita hanya bergantung pada tidak adanya gejala subjektif atau bahkan pada hilangnya tanda mengi sebagai titik akhir dalam menghentikan terapi untuk serangan yang akut, sejumlah besar penyakit residual akan terabaikan. ³

Berhentinya episode asma kerapkali ditandai dengan batuk yang menghasilkan lendir atau mukus yang lengket seperti benang yang liat dan kerapkali berbentuk silinder dari saluran nafas bagian distal ( spiral cruschmann ) yang jika diperiksa dengan mikroskop, kerapkali memperlihatkan sel eosinofil serta kristal Charcot – Leyden.³

2.1.5.     Diagnosis

Diagnosis asma pada seorang pasien yang kita curigai menderita asma dapat ditegakkan berdasarkan ²:

1. Anamnesis

Riwayat perjalanan penyakit, faktor – faktor yang berpengaruh terhadap asma, riwayat keluarga, riwayat adanya alergi, serta gejala klinis.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan auskultasi pulmo terdapat wheezing

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah : eosinofil, IgE total, IgE spesifik.

Sputum : eosinofil, spiral crushman, cristal charcot leyden

4. Pemeriksaan penunjang

Tes fungsi paru dengan spirometri untuk menentukan adanya obstruksi.penafasan

2.1.6.     Klasifikasi Asma

Klasifikasi Asma menurut National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute, Departemen Kesehatan dan Pelayanan Masyarakat, Amerika Serikat²

Klasifikasi	Gejala	Gejala di malam hari	Fungsi Paru
Asma Persisten Berat	§  Gejala muncul terus – menerus setiap waktu §  Aktifitas terbatas §  Serangan asma sering muncul	Sering	§ FEV1 atau PEF ≤ 60% § Variabilitas PEF > 30%
Asma Persisten Sedang	§  Gejala muncul setiap hari §  Ditanda dengan penggunaan short acting  β2 – agonist §  Serangan asma mempengaruhi aktifitas §  Serangan asma terjadi lebih dari atau sama dengan 2 kali dalam 1 minggu	Lebih dari 1 kali dalam 1 minggu	§ FEV1 atau PEF ≥ 60% -     < 80% § Variabilitas PEF > 30%
Asma Persisten Ringan	§  Gejala muncul lebih dari 2 kali dalam 1 minggu, tapi tidak setiap hari §  Serangan asma dapat mengganggu aktifitas	Lebih dari 2 kali dala 1 bulan	§ FEV1 atau PEF ≥ 80% § Variabilitas PEF 20 – 30 %
Asma Intermitten Ringan	§  Gejala muncul kurang dari 2 kali dalam 1 minggu §  Serangan berlangsung singkat.	Kurang dari atau sama dengan 2 kali dalam 1 bulan	§ FEV1 atau PEF ≥ 80% § Variabilitas PEF > 20%

2.2.         Asma Dalam Kehamilan

2.2.1.     Efek Asma pada Kehamilan

Penelitian – penelitian mengenai efek asma terhadap ibu serta janin belum begitu jelas. Beberapa penelitian menunjukkan tidak adanya perbedaan yang signifikan pada bayi yang dilahirkan oleh wanita hamil yang terserang asma dan tidak. Penelitian lain memperlihatkan adanya efek yang merugikan, termasuk didalamnya Intra Uterine Growth Retardation ( IUGR ), persalinan preterm, preeklampsia, peningkatan insiden transient tachypnea pada bayi yang baru lahir, oligohydramnion, dan peningkatan resiko seksio sesarea untuk mengakhiri kehamilan. Belum jelas apakah hal ini disebabkan oleh asma, efek dari terapi asma, atau faktor lain yang tergabung dengan mekanisme asma itu sendiri.¹

Hasil penelitian yang dewasa ini banyak dipercaya oleh para ahli menunjukkan manajemen aktif untuk mengatasi  gejala, serangan, serta mencegah komplikasinya lebih lanjut berdampak positif terhadap ibu serta janin yang dilahirkan.¹

2.2.2.     Efek Kehamilan Terhadap Asma

Efek kehamilan terhadap perjalanan penyakit asma itu sendiri tidak dapat diprediksi, namun banyak penelitian memperlihatkan kehamilan memperparah penyakit asma yang diderita ibu.

Jenis kelamin dari fetus telah banyak digunakan untuk memprediksi perjalanan penyakit asma. Wanita yang mengandung bayi perempuan, perjalanan penyakit asmanya sering memburuk jika dibandingkan dengan wanita yang mengandung bayi laki – laki. Selain itu juga terlihat penggunaan medikasi asma pada wanita yang mengandung bayi laki – laki lebih rendah daripada wanita yang mengandung bayi perempuan. Lebih lanjut, sebuah penelitian membuktikan bahwa pada wanita hamil dengan asma yang tidak menggunakan inhaler kortikosteroid akan mengalami resiko lebih besar terjadinya pertumbuhan janin yang terhambat jika bayi yang dikandungnya perempuan daripada laki – laki.¹

2.3.     Manajemen Asma Selama Kehamilan

Seperti telah disebutkan diatas, penyakit asma yang tidak terkontrol pada ibu hamil akan meningkatkan resiko kematian perinatal, preeklampsia, kelahiran preterm, dan Bayi Berat Lahir Rendah ( BBLR ) ; besarnya resiko ini tidak terlepas dari beratnya penyakit asma yang diderita oleh ibu. Meskipun demikian, kebanyakan wanita hamil dengan asma dapat dengan sukses mengontrol asmanya dan melahirkan bayi yang sehat.¹

Prinsip manajemen asma pada wanita hamil tidak berbeda dengan manajemen pada wanita yang tidak hamil. Tujuan dari manajemen asma selama kehamilan adalah mengontrol seoptimal mungkin gejala asma, mencapai fungsi paru yang normal, pencegahan serangan asma dan mencegah komplikasi pada ibu dan janin yang dikandung. Terdapat empat komponen kunci dalam manajemen asma dalam kehamilan untuk dapat mencapai tujuan tersebut, empat komponen kunci itu adalah :

1.     Pengukuran secara objektif yang bertujuan untuk pemeriksaan dan monitoring

Pasien yang menderita asma persisten harus dievaluasi sedikitnya setiap bulan sekali selama kehamilan. Alasan terbesar untuk langkah monitoring ini karena menurut beberapa penelitian, 1/3 dari wanita hamil dengan asma, perjalanan penyakit asmanya akan berubah. Evaluasi ini harus meliputi riwayat frekuensi munculnya gejala, riwayat asma pada malam hari, kegiatan - kegiatan yang sering dilakukan, kekambuhan, dan penggunaan obat – obatan, auskultasi paru dan pemeriksaan fungsi paru. Sesak yang biasa terjadi pada masa kehamilan akan terlihat sama dengan sesak yang dialami pada serangan asma, namun hal ini dapat dibedakan, sesak pada masa kehamilan tidak berhubungan dengan sesak di dada, wheezing dan obstruksi saluran nafas yang merupakan karakteristik dari asma.

Tes spirometri sangat direkomendasikan pada saat awal pemeriksaan. Untuk monitoring rutin pada follow up selanjutnya spirometri tetap dipersiapkan, namun penilaian dengan peak flow meter umumnya sudah cukup. Pasien dengan nilai FEV₁ 60 – 80 %  diperkirakan akan meningkatkan resiko terkena penyakit asma selama kehamilan, dan pada pasien dengan nilai FEV₁ kurang dari 60 % akan mempunyai resiko terkena asma terbesar. Monitoring harian dengan menggunakan peak flow meter dianjurkan untuk pasien dengan derajat asma sedang sampai berat, dan khususnya untuk pasien yang mengalami kesulitan merasakan tanda – tanda asma yang semakin memburuk. Untuk pasien seperti ini, peak flow meter akan sangat bermanfaat untuk monitoring asma di rumah yang kemudian hasilnya senantiasa disampaikan kepada dokter. Karena FEV₁ dan PEF tidak berubah besar selama kehamilan, PEF masih sangat berguna untuk memonitor wanita hamil dengan asma.

Wanita yang menderita asma persisten selama kehamilan harus mendapatkan tambahan pengawasan dengan pemeriksaan ultrasonografi dan pemeriksaan antenatal janin, karena asma banyak dihubungkan dengan IUGR ( Intra Uterine Growth Retardation ) dan persalinan preterm.

2.     Menjauhkan pasien dari faktor – faktor yang yang dapat memperberat keadaan asma

Mengenali dan menghindari faktor – faktor yang dapat menjadi pencetus serangan asma ternyata dapat memperbaiki keadaan wanita hamil yang menderita asma, karena dengan mengenali dan menjauhi faktor – faktor tersebut, akan meminimalisir penggunaan obat – obatan.

3.     Memberikan edukasi kepada pasien

Pasien hendaknya diberikan informasi dan pemahaman tentang penyakit asma yang diderita dan pengaruhnya terhadap kehamilan, sehingga dengan informasi tersebut pasien dapat mengerti apa saja yang harus dilakukan untuk mencegah terjadinya serangan asma akut selama kehamilan dan juga mengenai cara penggunaan obat – obatan inhaler secara benar jika terjadi serangan.

4.     Terapi Farmakologik

Wanita hamil dengan asma akan lebih aman menjalani pengobatan dengan menggunakan obat – obatan asma untuk mencegah terjadinya serangan asma akut dan memperparah asma yang telah ada. Hal ini bertujuan untuk menyelamatkan ibu maupun janin. ²

2.4.     Terapi Farmakologik Asma Dalam Kehamilan

Tujuan utama dari terapi asma dalam kehamilan adalah meminimalkan atau menghilangkan gejala kronik baik pada siang atau malam hari, meminimalkan atau menghilangkan serangan akut, penderita dapat beraktifitas seperti biasa, tercapainya fungsi paru yang normal, meminimalkan penggunaan inhaler β₂ – agonist, meminimalkan atau bahkan menghilangkan efek samping dari pengobatan asma terhadap janin. ¹

Derajat Asma Berdasarkan Gejala Klinis Yang Ada Sebelum Pengobatan Atau Kontrol Yang Adekuat 2			Pengobatan yang diberikan untuk kontrol jangka panjang
	Gejala / siang	PEF atau FEV1	Pengobatan Harian
	Gejala / malam	Variabilitas PEF
Asma Persisten Berat	Terus menerus	≤ 60%	Pengobatan yang dianjurkan : -     Kortikosteroid inhaler dosis tinggi      DAN -      Long acting β2 – agonist inhaler      DAN -      Kortikosteroid tablet atau sirup jangka panjang jika diperlukan. Alternatif lain : -      Kortikosteroid inhaler dosis tinggi -      Teofilin lepas lambat hingga konsentrasi serum 5 – 12 mcg/mL
	Seringkali	> 30%
Asma Persisten Sedang	Setiap hari	>60% - < 80%	Pengobatan yang dianjurkan : -     Kortikosteroid inhaler dosis rendah DAN Long acting β2 – agonist inhaler      ATAU -      Kortikosteroid inhaler dosis sedang, JIKA PERLU Kortikosteroid inhaler dosis sedang DAN Long acting β2 – agonist inhaler Alternatif lain : -      Kortikosteroid inhaler dosis rendah ditambah Teofilin atau Leukotrien antagonis reseptor. JIKA PERLU -      Kortikosteroid dosis sedang ditambah Teofilin atau Leukotrien antagonis reseptor
	Lebih dari 1 malam / minggu	> 30%
Asma Persisten Ringan	Lebih dari 2 hari dalam 1 minggu, tapi tidak setiap hari	≥ 80%	Pengobatan yang dianjurkan : Kortikosteroid inhaler dosis rendah Alternatif lain : Cromolyn, Leukotrien antagonis reseptor ATAU Teofilin lepas lambat hingga konsentrasi serum 5 – 12 mcg/mL
	Lebih dari 2 malam dalam 1 bulan	20% - 30%
Asma Intermitten Ringan	Kurang dari atau sama dengan 2 hari dalam 1 minggu	≥ 80%	Tidak diperlukan pengobatan harian. Serangan asma dapat saja terjadi oleh karena itu serangkaian disarankan untuk menggunakan serangkaian Kortikosteroid sistemik.
	Kurang dari 2 malam dalam 1 bulan	< 20%

Seperti telah dikemukakan sebelumnya, perjalanan penyakit asma dalam kehamilan sangat sukar untuk diprediksi, kadang walaupun telah dilakukan pengobatan untuk mencegah terjadinya serangan asma , namun ternyata tetap saja serangan asma dapat terjadi. Serangan ini haruslah ditangani secara benar agar tidak berlanjut menjadi lebih buruk. Berikut ini adalah langkah – langkah penanganan bila terjadi serangan asma pada wanita hamil :

1. Pada waktu terjadi serangan, penanganan awalnya adalah dengan memberikan short acting β₂ – agonist inhaler.
2. Setelah pengobatan diatas berlangsung, perhatikan bagaimana respon pasien terhadap pengobatan tersebut.

Respon baik

Lanjutkan pemberian short acting β₂ – agonist inhaler setiap 3 – 4 jam selama 24 – 48 jam. Pada pasien yang manggunakan Kortikosteroid inhaler, dosis dinaikkan 2 kali lipat selama 7 – 10 hari.

Respon yang tidak sempurna

Lanjutkan terapi dengan menggunakan short acting β₂ – agonist inhaler, dan ditambah dengan Kortikosteroid oral

Respon jelek

Ulangi pemberian short acting β₂ – agonist inhaler secepatnya dan ditambah dengan pemberian kortikosteroid oral.

Pada keadaan ini, penanganannya sama dengan penanganan pada wanita yang tidak hamil, yaitu memberikan cairan intrvena, mengencerkan cairan sekresi di paru, oksigenasi ( setelah pengukuran PO₂ , CO₂ ) sehingga tercapai PO₂ > 60 mmHg dengan kejenuhan 95% oksigen atau normal, setelah keadaan membaik, periksa kembali fungsi paru serta keadaan janin, kemudian berikan obat kortikosteroid.

Pada status asmatikus dengan gagal nafas, jika setelah pengobatan intensif selama 30 – 60 menit tidak terjadi perubahan, secepatnya dilakukan intubasi. Berikan antibiotik bila terdapat dugaan infeksi.²

2.5.     Manajemen Persalinan

Pada kehamilan dengan penyakit asma, diupayakan persalinan secara spontan. Namun bila ternyata penderita berada dalam serangan, tindakan vakum ekstraksi dan forseps dapat diambil untuk mempercepat kala II.

Seksio sesarea atas indikasi asma jarang atau tidak pernah dilakukan, bilapun hal itu dilakukan harus diperhatikan sarana dan fasilitas yang ada di rumah sakit tersebut.¹

BAB III

KESIMPULAN

1.     Asma adalah gangguan inflamasi kronik jalan nafas yang melibatkan berbagai sel inflamasi, dimana yang mendasari gangguan ini adalah hiperaktivitas bronkhus dalam berbagai tingkat, obstruksi jalan nafas, dan gejala pernafasan.

2.     Gejala asma terdiri atas trias dispnea, batuk dan mengi ; gejala yang disebutkan terakhir ini kerap kali dianggap sebagai gejala yang harus ada ( sine qua non ). Pada bentuk yang paling khas, asma merupakan penyakit episodik dan keseluruhan tiga gejala tersebut terdapat bersama – sama.

3.     Asma yang tidak terkontrol pada ibu hamil akan meningkatkan resiko kematian perinatal, preeklampsia, kelahiran preterm, dan Bayi Berat Lahir Rendah                        ( BBLR ) ; besarnya resiko ini tidak terlepas dari beratnya penyakit asma yang diderita oleh ibu

4.     Tujuan dari manajemen asma selama kehamilan adalah mengontrol seoptimal mungkin gejala asma, mencapai fungsi paru yang normal, pencegahan serangan asma dan mencegah komplikasi pada ibu dan janin yang dikandung.

5.     Empat komponen kunci dalam manajemen asma dalam kehamilan untuk dapat mengontrol asma dalam kehamilan ; Pengukuran secara objektif yang bertujuan untuk pemeriksaan dan monitoring, menjauhkan pasien dari faktor – faktor yang yang dapat memperberat keadaan asma, memberikan edukasi kepada pasien dan terapi farmakologik.

DAFTAR PUSTAKA

1.                                        Anonym. 2002. Asthma ; Treatment and Classification. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf#search='ASTHMA'. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, United State of America.

2.                                        Anonym. 2004. Working Group Report on Managing Asthma During Pregnancy : Recommendations for Pharmacologic Treatment. http://www.nhlbi.nih. gov/ health/prof/lung/asthma/astpreg/ astpreg_full.pdf. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, United State of America.

3.                                        Isselbacher, K. J., Braundwald, E., Wilson, J. D., Martin, J. B., Fauci, A. S., Kasper, D. L. 2000. Prinsip – prinsip Ilmu Penyakit Dalam : Penyakit Asma. Volume 13. Edisi 3. EGC. Jakarta.

4.                                        Suyono, S., Waspadji, S., Lesmana, L., dkk. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Alergi – Immunologi ; Asma Bronkhial. Jilid 2. Edisi 3. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indinesia. Jakarta. Hal. 21

5.                                        Wiknjosastro, H., Saifuddin, A. B., Rachimhadhi, T. 2002. Penyakit dan Kelainan yang Tidak Langsung Berhubungan dengan Kehamilan : Penyakit Saluran Nafas ; Asma Brnkhiale. Edisi 3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirihardjo. Jakarta. Hal. 490.

HEMOROID Disusun untuk memenuhi daftar usulan penetapan angka kredit

HEMOROID

Disusun untuk memenuhi daftar usulan penetapan angka kredit

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Hemorrhoid merupakan suatu bentuk kejadian yang sering dijumpai dimasyarakat,  diperlukan suatu pendekatan tersendiri dikarenakan sesungguhnya hemorrhoid merupakan keadaan fisiologis yang dapat menimbulkan kekhawatiran dan gejala meresahkan bagi penderitanya. Haemmorhoid atau piles, jawa : wasir, ambeien,  merupakan suatu bentuk kelainan pada daerah anorektum yang ditandai dengan adanya pelebaran mukosa dan jaringan vasa (vena dari plexus haemroidalis superior, medius, dan inferior) yang menonjol.                                Frekuensi kejadian hemmorrhoid  10 juta orang di Amerika Serikat mempunyai keluhan hemorroid, dengan angka kejadiannya semakin meningkat sekitar 4 %/tahun.³ dan sepertiga dari penderita tersebut yang memerlukan tindakan operasi medis, selebihnya masih melakukan pengobatan konvensional. Rentang kejadian pada usia yang bervariatif, dari usia muda sampai tua, tetapi yang banyak mengeluh dan mengakibatkan gangguan yang nyata kebanyakan pada usia rentang 45-65. Diduga di Indonesia angka kejadiannya lebih tinggi daripada yang terjadi di Amerika,  tetapi belum ada penelitian akurat yang meneliti hal ini.                                                                                      Walaupun hemmorrhoid merupakan hal yang ‘biasa’ terjadi dimasyarakat, tetapi angka kejadiannya cenderung meningkat, seiring dengan perubahan pola hidup masyarakat. Sesorang sering mengeluh memiliki ‘ambeien’dengan analoginya sendiri sebelum dilakukan pemeriksaan oleh tenaga ahli, hal ini merupakan akibat terlalu familiarnya haemorrhoid dimasyarakat. Seseorang dengan keluhan sering keluar darah sewaktu BAB dan ada yang menonjol setelah defekasi dicurigai merupakan gejala haemmorrhoid, dan oleh karena itu perlu suatu pendekatan dan tata cara menangani yang tepat sehingga hal tersebut dapat tertangani.                                                                                          

B. Tujuan Penulisan                                                                                                              Adapun tujuan penulisan refraat ini adalah untuk mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, gejala dan tanda, pemeriksaan, serta terapi, komplikasi dan prognosis dari haemorhoid. Sehingga tujuan dari penulisan refraat ini semoga dapat menjadi tambahan pengetahuan mengenai hemorrhoid

.

BAB II.  PEMBAHASAN

A. Anatomi Dan Fisiologi Anorektum

Rektum dan kanalis analis adalah bagian-bagian akhir usus besar.³ Rektum mulai pada tempat dimana kolon sigmoideum tidak mempunyai mesenterum lagi, yakni  didepan potongan sakrum yang ketiga. Kanalis analis berasal dari dari proktoderm yang merupakan invaginasi entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini maka perdarahan dan persarafan, serta penyalirann vena dan limfenya berbeda juga, demikian epitel yang melapisinya berbeda juga.² Rektum dilapis oleh mukosa glandular usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit sekitar kaya akan persyarafan autonom dan peka terhadap nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri.^2,3  Saluran anal selalu tertutup, kecuali selama defekasi. Sesuai dengan keadaan itu, kanalis analis dikelilingi seluruhnya oleh dua sfingter: eksternal merupakan sensor yang disadari sedangkan ineterna (tidak disadari), yang hanya berupa penebalan ujung bawah lapis lingkar otot usus. M. Sfingter ani eksternus merupakan otot sadar, bagian subkutan ramping dan melingkari lubang anus, bagian profundus mengelilingi kanalis analis yang disuplai oleh banyak cabang pembuluh-pembuluh darah dan saraf dari A/N rektalis inferior/(hemoroidalis ) Kanalis analis berukuran kurang lebih 3 cm. Sumbunya mengarah ke arah ventrokranial yaitu kearah umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi sudut ini menjadi lebih besar.  Batas atas kanalis disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinea atau linea dentata. Didaerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus dan kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba sewaktu pemeriksaan colok dubur yang menunjukkan batas sfingter  interni dan eksterna.

Pembuluh darah:

Arteri: Seluruhnya ada lima pembuluh arteri yang mendarahi rektum dan kanalis analis, yakni arteri rektalis (hemorhoidalis) superior, 2 media, dan 2 inferior.  Arteri Rektalis superior adalah lanjutan arteri mesenterika inferior, pembuluh arteri yang lain arteri sakral mediana, arteri glutea inferior, arteri pudenda interna yang akan mengirimkan cabang-cabang kecil menuju bagian bawah rektum.              Vena: Vena rektalis atau hemorhoidalis superior, media dan inferior menyertai pembuluh arterinya dan mengembalikan darah dari bagian-bagian rektum dan kanalis analis yang sesuai. Vena rektalis superior menuju vena mesenterika inferior. Vena hemmorhoidalis superior akan menuju vena sigmoidalis yang akan beranastomosis ke vena mesenterika inferior dan beujung ke vena porta. Dan vena-vena rektalis media dan inferior termasuk sistem kaval, pembuluh darah ini berkatup. Vena rektalis superior mempunyai pleksus yang luas pada mukosa dan submukosa, dan menerima cabang-cabang dari jaringan sekeliling rektum. Vena ini tidaklah berkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan didalamnya.  Vena hemorhoidalis inferior akan mengalir ke vena pudenda interna dan merupakan cabang dari vena iliaka interna dan cabang dari vena cava inferior. Kelainan pada vena porta dan vena kava inferior dapat berimplikasi timbulnya hemoroid selain dari pembesaran v. hemoroidalis sendiri.             Darah vena diatas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang melalui yang berasal dari anus dialirkan melalui sistem kava melalui cabang v.iliaka. Distribusi ini menjadi penting dalam upaya memahami cara penyebaran keganasan dan infeksi serta terbentuknya hemorroid.           Persarafan; persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan sistem parasimpatik. Pada persarafan dibawah anorektum dibawah linea dentata (persarafan cutaneus) merupakan cabang dari saraf pudendus yang bersifat somato sensorik.

B. Definisi dan klasifikasi

Haemorrhoids are enlarge congested patches of the mucosa and submukosa at the level of the anorectal junction.¹ haemorrhiods are Varicosities of the hemorrhoidal venous plexus.⁴ Hemorrhoids are not varicosities; they are clusters of vascular tissue (eg, arterioles, venules, arteriolar-venular connections), smooth muscle (eg, Treitz muscle), and connective tissue lined by the normal epithelium of the anal canal⁵  Hemmorhoid merupakan bentuk pelebaran vena didalam vena didalam plexus hemorrhoidalis yang menimbulkan keluhan dan gejala.²  Hemmorrhoid tidak sekedar pelebaran vasa tetapi diikuti penambahan jaringan sekitar vasa, sehingga bisa keluar dari anus.^4,5,6                                Hemorrhoid dapat dibedakan menjadi 2 (berdasarkan posisi anatomi, yang dipisahkan oleh garis (linea dentata).)                                                          1.Haemorrhoid interna; yaitu jika haemorrhoid tersebut terjadi diatas linea pektinea (linea dentata) yang  dilapisi oleh epitel columnar. Hemorrhoid ini berasal dari plexus hemorrhoidalis superior dan medius, terletak diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa, plexus vena hemorroidalis interna terletak pada rongga submukosa diatas valvula morgagni. Hemorrhoid interna tidak disokong saraf somatik sensorik dan tidak menimbulkan nyeri.                    2.Hemorrhoid Ekterna, posisinya dibawah linea dentata, yang dilapisi oleh epitel squamus. Berasal dari plexus haemorroidalis inferior, terletak disebelah distal garis mukokutan didalam jaringan dibawah epitel. Pada daerah tersebut dialiri oleh saraf cutaneus menyarafi daerah perianal. Dan lebih sering menimbulkan nyeri dibanding pada haemorroid interna.

C. Etiologi

Etiologi  haemorrhoid  dikaitkan dengan adanya dilatasi dari plexus vena hemoroid serta keadaan rekatnya atau ketatnya daerah spinghter ani interna.  Beberapa keadaan seperti Inflammatory bowel disease dan keadaan pada daerah vena hemoroid banyak dikaitkan dengan timbulnya hemorrhoid, walaupun tidak biasa ditemukan diklinik  Keadaan inflamation bowel disease pasti terdapat haemorrhoid, colitis ulcerative dan crohn disease juga sering dikaitkan dengan  haemorroid, kehamilan juga bisa menyebabkan berbagai kelainan anorektal. ⁵ Aliran balik venosa, seperti pada hipertensi portal akibat serosis hepatis. Dan juga diduga pengaruh dari pola makan yang rendah serat merupakan salah satu etiologi yang disetujui banyak ahli haemorrhoid.                                                                

Faktor resiko :^4,5,6                                                                            •Kehamilan (meningkatkan statis vena di daerah pelvis), Colon malignancy, liver disease, hipertensi portal, constipation, diare kronik, konsumsi banyak cola dan kopi (menyebabkan feses keras), pekerjaan yang memerlukan banyak duduk dalam waktu yang lama, pengenduran kondisi otot karena usia tua,  pembedahan rektum, episiotomy, anal intercourse, obesitas, posisi BAB duduk yang terlalu lama (karena meningkatkan tekana vena dan pelebaran vena), riwayat keturunan juga diduga mempunyai peran dalam menyokong kejadian hemorrhoid (menyebabkan kelemahan dinding pembuluh darah atau kelemahan otot sfingter)

D. Patofisiologi

Terjadinya hemorrhoid biasanya tergantung  faktor pencetusnya. Terjadinya haemorrhoid terkait erat dengan keadaan dan kesehatan individu masing-masing. 1. Adanya gangguan, hambatan aliran balik vena  merupakan patogenesis utama terjadinya hemorrhoid. Hal ini dipertegas juga bahwa kebanyakan-vena didaerah mesenterium tidak mempunyai katup, sehingga mudah mengalami peningkatan tekanan dan gangguan).                                                                                         2. Diet rendah serat  berimplikasi terhadap kadar dan kondisi feses yang keras akan mengakibat peningkatan pengejanan pada waktu defekasi. Peningkatan tekanan tersebut memicu pembesaran vena hemorrhoid, karena dimungkinkan akan menekan mukaosa dan akan menghambat proses aliran balik vena. Kehamilan dan keadaan tekanan tinggi abnormal lainnya pada spingter internal dapat menyebabkan penyebab hemorrhoid. Penurunan tekanan balik vena juga terjadi karena aktifitas fisik seperti sering jongkok dan duduk yang terlalu lama pada waktu defekasi.                                                                                                   3. Usia, proses penuaan juga berperan menyebabkan lemahnya tahanan vaskular, dan muskularis (spingter ani) pada daerah anorektum.                                        4. Kelainan-kelainan pada sistem perdarahan vena porta, biasanya hipertensi portal ( sirosis hepatis) yang akan mengakibatkan  varices anorektal. Fibrosis jaringan hepar akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar sehingga terjadi hipertensi portal atau adanya peningkatan tekana hidrostatik pada sistem porta, maka akan terbentuk kolateral antara lain ke esofagus dan plexus hemorroidalis.  

E. Gejala dan Tanda

           Hal tersering dikeluhkan pasien sewaktu berobat ke dokter, dan menjadikan kekhasan tersendiri dibandingkan dengan gejala pada kelainan anorektal lainnya yaitu mengeluh terdapat darah yang menetes setelah defekasi dan terasa ada benjolan bila diraba setelah buang air besar. Gejala haemorrhoid dapat dibedakan sesuai dengan etiologinya, apakah berasal dari haemorrhoid interna atau eksterna. Pada haemorrhoid interna jarang menimbulkan keluhan nyeri, biasanya pasien datang dengan keluhan adanya perdarahan sewaktu defefkasi atau setelah defekasi, dan adanya massa yang turun. Prolapsus pada hemorehoid interna dapat menyebabkan nyeri perianal akibat dari spasm kompleks spingter. Dan ketika terjadi strangulasi meupun inkarserata yang meradang atau nekrosis dari massa yang prolaps tersebut bisa menimbulkan nyeri. Pada haemorrhoid eksternal lebih sering menimbulkan nyeri , hal ini merupakan akibat dari adanya thrombus yang menekan kulit (cutaneus pain)

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan inspeksi dapat dilaporkan :

1.     Pada haemorrhoid eksterna mudah terlihat terutama bila sudah mengandung thrombus. Biasanya thrombus tersebut sering berkaitan dengan aktifitas fisik anorektal yang berat seperti sering mengejan, kompliaksi dari diare maupun konstipasi.

2.     Pada haemorrhoid interna yang prolapsus dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk mengetes ada tidaknya prolaps pasien bias disuruh mengejan. Pada prolaps haemorrhoid dapat secara tegas dibedakan dengan prolaps rectum maupun kelainan anorektum (eg, fissure, abscess, fistula, pruritus ani, condylomata, viral and bacterial skin infections). lainnya. Sering dijumpai dermatitis (pruritus ani) yang diakibatkan karena mucus yang mengenai kulit perianal.

Derajat haemorrhoid (haemorrhoid interna):

Derajat 1. Dimana terjadi pelebaran vasa vena (varises) tetapi belum ada benjolan/ prolaps saat defekasi, walaupun defekasi dilakukan dengan sekuat tenaga. Derajat satu kadang tidaklah menimbulkan keluhan walaupun dapat ditandai dengan adanya perdarahan yang keluar sesuai defekasi yang khas (menetes) atau melalui sigmoidoskopi.                                                       Derajait 2. Derajat dua ditandai dengan adanya perdarahan dan prolaps jaringan diluar anus saat mengejan selama defekasi berlangsung serta dapat kembali spontan.                                                                                Derajat 3. Derajat tiga tanda dan gejalanya mirip dengan yang terdapat pada derajat dua, hanya saja prolapsus tidaklah dapat spontan melainkan harus didorong (manipulasi/reposisi manual).                                                   Derajat 4. Derajat empat ditandai dengan tidak dapatnya direduksi/ inkerserasi. Biasanya benjolan /prolapsus dapat terjepit diluar, dapat mengalami iritasi, inflamasi, udema dan ulserasi, sehingga baru menimbulkan keluhan nyeri.

Perdarahan terjadi pada grade 1 sampai grade 4, perdarahan berhubungan dengan proses mengejan, darah keluar saat pasien mengejan dan sering berhenti bila mengejan berhenti, darah yang keluar merupakan darah segar, tidak bercampur feses, kadang menetes diakhir  atau ditengah defekasi, kadang mengalir deras tergantung derajat keparahan trauma yang ditimbulkan. Sering menyebabkan anemia, jika terjadi perdarahan yang berulang-berulang. Kadang juga terjadi keadaan dimana terjadi trombosis melingkar pada haemorrhoid interna dan haemorrhoid eksterna secara bersamaan. Keadaan ini menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat berlanjut menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupunya.                                                                                                                Pada pemeriksaan colok dubur jarang didapatkan tanda pasti pada pasien yang baru mengeluh keluhan haemorrhoid, hal ini dikarenakan mukosa dan vena yang didalam akan mudah mengempes dan tidak mempunyai tekanan yang cukup tinggi dan tidak nyeri, tetapi bila thrombus atau unfeksi teraba suatu penebalan dari thrombus atau mukosa yang menebal. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan dengan kemungkinan karsinoma rectum, maupun prolaps ani. Untuk membedakan dengan prolaps ani pemeriksaan dengan memasukkan jari diantara benjolan yang keluar dengan kulit, pada hemorroid, jari dapat dimasukkan tapi kemudian segera berhenti tidak dapat didorong kembali, sedangkan pada prolapas ani jari dapat masuk jauh, tidak terasa ada ujung yang buntu.                                                                                                                               Pemeriksaan penunjang seperti anoskop dapat membantu menegakkan diagnosis haemorrhoid interna yang belum prolaps, pada pemeriksaan anoskopi dimasukkan dan diputar sehingga  didapati haemorrhoid interna sebagai struktur vascular yang menonjol kedalam lumen, apabila penderita diminta untuk mengedan sedikit maka ukuran haemorrhoid akan membesar dan penonjolan akan nyata. Terdapat tiga titik keluarnya vena yang kemudian berkelok-kelok dan seringkali semua tampak bersatu, sehingga dinamakan haemorrhoid sirkular, ketiga tempat tersebut dinamakan primary piles/sites of morgan, yang berada pada jam 3, 7, dan 11. Protosigmoidoskopi bisa dilakukan pemeriksaan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau keganasan ditingkat yang lebih tinggi.

F. Diagnosis Banding

Hemmorroid mempunyai berbagai macam differential diagnosis, hal ini sesuai dengan gejala dan tanda yang biasanya terjadi pada penyakit lainnya, seperti:

-        Perdarahan rectum yang merupakan manifestasi utama hemorroid interna juga terjadi pada karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa.^{1, 4, 5}

-        Prolaps mukosa haemorrhoid dapat dibedakan dengan prolaps rectum (procidentia: seluruh dinding procidentia prolaps), condyloma akuminata, abses bakteri, fistula ani dan fissure (adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal (umbel kulit).^1,2,4,5,6

G. Terapi

Tujuan dari terapi adalah mengurangi gejala yang dikeluhkan pasien, selain untuk mengatasi masalah yang dihadapi oleh penderita haemorrhoid, seperti anemia yang terus menerus dan komplikasi lainnya

Non Medikamentosa:^{1, 2, 4,6,8}

- Anjuran makan makanan tinggi serat dan banyak konsumsi air,                                          mengurangi konsumsi makanan yang keras dan ’alot’

- Anjuran mengurangi frekuensi duduk dan jongkok, mengurangi aktifitas mengejan yang terlalu lama dan kuat

-  Menggunakan sabun dan air sehabis buang air besar

-   Merendam memakai air hangat, garam epsom hipertonik

Medikamentosa^{1, 2, 4, 5, 7, 8}

-        Pemberian obat flebidinomik dengan maksud agar dinding vena menjadi elastis. Lebih kuat, sehingga tidak mudah berdarah

-        Jika mengeluh pruritus ani dapat diberikan hydrokortison

-        Obat salep atau spray analgetik juga dapat digunakan untuk mengurangi rasa nyeri

-        Bisa diberikan obat-obatan supposituria laxantia, walaupun hasilnya masih diragukan, eg: ardium; terapi tersebut diatas hanya diberikan pada pasien dengan derajat ringan sampai sedang, 1-3

-        Skleroterapi; yaitu penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati, sodium, morrhuate, kinie uretan. Penyuntikan dilakukan di submukosa dalam jaringan yang longgar dibawah hemorrhoid interna dengan tujuan untuk menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik, menjepit vena sehingga akan mengakibatkan vena tidak terisi darah lagi, agar tidak nyeri suntikan harus tepat pada mucocutaneus junction (1-2 ml disuntukan ke kuadran simptomatik dengan alat hemmorrhoid panjang dan bantuan anoskopi) dengan bahaya seperti striktur ani, infeksi dan reaksi hipersensifitas. Pengobatan ini dan anjuran makanan berserat adalah terapi terbaik untuk hemorrhoid derajat 1-2

-        Ligasi dengan cincin karet; tonjolan diterik dan pangkalnya diikat dengan cincin karet (rubber band ligation) karena diharapkan akan iskemik,  terjadi nekrosis dan terlepas, beberapa akan mengalami fibrosis dalam beberapa hari, komplikasi nyeri hebat terutama ligasi pada mucocutaneus junction yang kaya reseptor sensorik dan perdarahan saat polip lepas atau nekrosis (7-10 hari) setelah ligasi

-        Crysurgery; tonjolan hemmorhoid dibekukan dengan CO2 atau NO2 sehingga terjadi nekrosis dan akhirnya fibrosis; jarang dilakukan dan biasanya cocok untuk terapi paliatif pada Ca rektum inoperable

-        IRC (Infra red couter); tonjolan dikauter dengan infra red, terjadi nekrosis dan akhirnya fibrosis, terapi diulang tiap seminggu sekali

-        Operasi dilakukan dengan indikasi: gejala kronik derajat 2, perdarahan kronik dan anemia yang tidak berhasil dengan terapi sederhana, hemmorrhoid derajat 4 dengan nyeri akut dan trombosis serta gangren. Operasi dilakukan dengan prinsip hemmorhoidektomi dengan dilakukan eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebih, eksis sehemat mungkin dilakukan anoderm dan kulit normal tidak mengganggu M. Spingter ani.  Terapi ini dipilh untuk penderita hemmorhoid derajat 3 dan 4. Ada beberapa cara tehnik operasi: ^{2, 7,}

                                                    i.     Metode langen beck (eksis, jahitan primer radier) sayatan  ditempat keluar varises harus sejajar dengan sumbu memanjang rektum, keuntungannnya berapa banyak varisespun dapat diangkat, bila sayatan ini dijahit tidak menimbulkan stenosis. Biasanya untuk jenis tonjolan soliter.

                                                  ii.     Metode Whitehead (eksis, jahitan primer longitudinal) sayatan dilakukan sirkuler, sedikit jauh dari varises diangkat, mukosa di kembalikan ketempatnya sehingga hasil operasi lebih rapi, tetapi bahaya striktur lebih besar, sehingga sebelum menjadi sempit sekali harus dilatasi dengan bougie

                                                 iii.     Metode Morgan-Milligan : semua primari piles diangkat sehingga tidak menimbulkan residif. Biasanya untuk hemorrhoid sirkuler atau berat.

H. Komplikasi

Pada hemorrhoid interna sering menimbulkan komplikasi berupa syok hipovolemi (jika perdarahan tidak kunjung berhenti, biasanya yang bersifat akut) dan anemia (biasanya perdarahannya tersembunyi, berulang dan berlangsung kronik). Prolaps hemorrhoid interna dapat menjadi ireponibel, bisa menyebabkan inkarserata yang bisa menimbulkan infeksi dan sepsis

I. Prognosis

Prognosis haemorrhoid tergantung pada derajat keparahan. Pada terapi dan edukasi yang tepat menimbulkan harapan peningkatan kualitas hidup yang baik.

BAB III

KESIMPULAN

                 Hemorrhoid atau piles merupakan suatu keadaan yang sering ditemui dimasyarakat. Hemorrhoid merupakan kelainan pada daerah anorektum yang ditandai dengan adanya pelebaran mukosa dan jaringan vasa (vena dari plexus haemroidalis superior, medius, dan inferior) yang menonjol.  Hemmorhoid merupakan bentuk pelebaran vena tetapi diikuti penambahan jaringan sekitar vasa, sehingga bisa keluar dari anus.didalam vena didalam plexus hemorrhoidalis yang menimbulkan keluhan dan gejala.  Terdapat dua jenis hemorrhoid yaitu hemorrhoid interna dan hemorrhoid eksterna, perbedaan tersebut dikarenakan asal muasal plexus yang berbeda dan sifat dari gejala serta tanda yang ditimbulkan. Hemorrhoid interna berasal dari plexus haemorrhoid superior dan medius, sedangkan eksterna berasal dari plexus haemorrhoidales inferior.

                    Ada beberapa hal penyebab dan faktor resiko terjadinya hemorrhoid, dari kehamilan (meningkatkan statis vena di daerah pelvis), Colon malignancy, liver disease, hipertensi portal, constipation, diare kronik, konsumsi banyak cola dan kopi (menyebabkan feses keras), pekerjaan yang memerlukan banyak duduk dalam waktu yang lama, pengenduran kondisi otot karena usia tua,  pembedahan rektum, episiotomy, anal intercourse, obesitas, posisi BAB duduk yang terlalu lama (karena meningkatkan tekana vena dan pelebaran vena), riwayat keturunan juga diduga mempunyai peran dalam menyokong kejadian hemorrhoid menyebabkan kelemahan dinding pembuluh darah atau kelemahan otot sfingter .       Hemorrhoid interior sering tidak menimbulkan gejala, biasanya pada awalnya ditandai dengan adanya tetesan darah segar yang keluar setelah defekasi dan adanya massa yang keluar setelah defekasi serta jarang yang datang dengan keluhan nyeri, tetapi berbeda dengan hemorrhoid eksterna yang biasanya datang dengan keluhan nyeri pada daerah anus. Diperlukan anamnesa dan pemeriksaan yang teliti dan lengkap untuk mendiagnosis hemorrhoid, kalau diperlukan pemeriksaan penunjang seperti anoskop, dan protosigmoidoskopi dapat membantu menegakkan diagnosis haemorrhoid interna yang belum prolaps, dan membedakan dengan kemungkinan-kemungkinan lainnya. Terapi penatalaksanaan hemorrhoid juga bermacam-macam dari tindakan edukatif, tindakan konservatif sampai tindakan khusus untuk dilakukan operasi hemorrhoidektomi jika telah menyebabkan gangguan dan komplikasi.

                    Dari yang telah diuraikan diatas, sekiranya akan mencukupi untuk membantu menambah pengetahuan dan pendekatan yang paripurna dalam  menegakkan diagnosis dan upaya terapi dalam menghadapi pasien-pasien dengan hemorrhoid

DAFTAR PUSTAKA

Anonim., Hemorrhoidectomy.,  YourSurgery_Com®-Hemorrhoidectomy.htm., 2002

Anonim., Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH), www.hemorrhoidtreatmentcenter.com., 2003.

                                     

G. Zainea, M.D. George, Pfenninger, M.D. John L., Common Anorectal Conditions: Part I. Symptoms and Complaints., www.aafp.org., 2001

G. Zainea, M.D. George, Pfenninger, M.D. John L., Common Anorectal Conditions: Part II. Lesions., www.aafp.org., 2001

Murra-Saca MD. Julio Alejandro., Modern hemorrhoids treatment with rubber bands., www. murrasaca.com., 2003

Sjamsuhidayat., R., Wim de Jong., Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2., EGC., Jakarta., 2005.

Tuwu., A., Pengantar Metode Penelitian Oleh Consuelo G. Sevilla., et al., UI Press., Jakarta., 2003.