CONTOH MAKALAH DAN PAPER KEDOKTERAN, BILA ANDA BUTUH BANTUAN MENGERJAKAN TUGAS SEPERTI DI BAWAH INI, HUBUNGI 081 2946 35021

Hubungan antara penggunaan kontrasepsi hormonal dengan  risiko hipertensi

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

      Pembangunan di segala bidang telah meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat. Kemajuan teknologi bidang informasi menyebabkan semakin mudahnya pertukaran peradaban manusia. Kemajuan bidang teknologi inilah menyebabkan perubahan gaya hidup masyarakat kearah peradaban modern. Perubahan pola hidup telah menyebabkan perubahan pola penyakit, yaitu dari penyakit menular ke penyakit tidak menular. Transisi epidemiologi penyakit tersebut dipengaruhi oleh determinan faktor risiko antara lain: keadaan sosial ekonomi dan kualitas hidup (Dinas Kesehatan Jawa Tengah, 2004).

     Penyakit hipertensi (darah tinggi) merupakan salah satu penyakit tidak menular. Penyakit hipertensi sekarang ini mengalami peningkatan kasus, peningkatan kasus tersebut dipengaruhi oleh faktor risiko antara lain tembakau, gaya hidup yang tidak sehat, serta kurang aktifitas fisik. Gaya hidup khususnya pada masyarakat di Indonesia mencerminkan suatu kemampuan sosial ekonomi. Gaya hidup tersebut telah mempengaruhi populasi masyarakat Indonesia, karena gaya hidup yang tidak sehat sudah banyak dipraktekan oleh hampir semua lapisan masyarakat (Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah, 2004).

      World Health Organisation (WHO) memperkirakan penyakit tidak menular termasuk hipertensi menyebabkan 60% kematian dan 43% menyebabkan kesakitan di seluruh dunia. Angka kamatian dan kesakitan tersebut terjadi terutama pada masyarakat golongan ekonomi menengah ke bawah. Kejadian hipertensi di Amerika Serikat menurut Budi Darmojo (1991, disitasi oleh Yugiarto, 2004) menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada orang dewasa untuk golongan kulit putih sebesar 15% dan untuk golongan kulit hitam sebesar 25-30%. Kejadian penyakit hipertensi di Amerika Serikat tahun 2000 sebesar 24%. Kejadian penyakit hipertensi di Jerman tahun 2000 sebesar 53%. Kejadian penyakit hipertensi di Negara Ferancis tahun 2000 sebesar 41%. Prevalensi kejadian penyakit hipertensi di Cina tahun 2000 sebesar 14% (Yugiarto, 2004).

      Kejadian hipertensi di Indonesia berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 di kalangan masyarakat umur 25 tahun keatas diderita 27% laki-laki dan 29% wanita.    

2. Perumusan Masalah

      Apakah ada hubungan bermakna antara penggunaan kontrasepsi hormonal dengan  kejadian hipertensi sebagai faktor risiko?

C. Tujuan Penulisan

      Mengetahui hubungan penggunaan kontrasepsi hormonal dan kejadian hipertensi sebagai faktor risiko.

D. Manfaat Penulisan

1.  Makalah ini diharapkan dapat memberikan informasi tentang hubungan penggunaan kontrasepsi hormonal dan kejadian hupertensi sebagai acuan pencegahan terjadinya kasus baru hipertensi dan komplikasinya melalui pendekatan faktor risiko.

2. Bagi penulis mendapat tambahan pengetahuan dan wawasan mengenai hubungan penggunaan kontrasepsi hormonal dan penyakit hipertensi sebagai faktor risiko.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Epidemiologi Hipertensi

     Kesehatan pada saat ini merupakan masalah yang sangat kompleks terutama di negara berkembang. Transisi epidemiologi dan demografi yang begitu cepat merupakan dampak dari pembangunan di segala bidang kehidupan. Perubahan demografi yang mempengaruhi kesehatan yaitu perubahan tingkat sosial ekonomi, perubahan tingkat pendidikan yang lebih baik, perubahan lingkungan hidup serta pengaruh era globalisasi terhadap gaya hidup masyarakat Indonesia ( Santoso, 2004).

      Hasil penelitian Santoso dkk. Dari tahun 2000 sampai tahun 2004 bahwa prevalensi kejadian hipertensi berdasarkan jenis kelamin laki-laki 56,4% dan perempuan 43,6%. Prevalensi  penderita hipertensi  meningkat pada umur 31 tahun sampai 50 tahun, serta pada umur 51 tahun prevalensi penyakit tersebut stabil. Prevalensi penderita hipertensi menurut status sosial ekonomi. Penderita hipertensi yang mengalami masalah ekonomi 35,9%, serta penderita hipertensi yang tidak mengalami masalah ekonomi 64,1% ( Santoso, 2004).

B. Anatomi otak dan sistem saraf

Otak orang dewasa mempunyai berat sekitar 2% dari seluruh berat badan. Organ setengah padat yang berwarna kelabu-kemerahan ini terbungkus secara berlapis-lapis oleh tiga selaput otak (mening) dan terlindung oleh tengkorak. Selaput otak dari otak ke arah luar mening terdiri dari 3 lapis yaitu ; piamater , araknoid, dan durameter. Otak mengapung dalam cairan serebrospinal (CSS) yang bekerja sebagai penyerap guncangan akibat benturan dari luar terhadap kepala. CSS terdapat di dalam rongga subaraknoid (di antara piamater dan araknoid) dan di dalam rongga-rongga bilik di bagian dalam otak. Arteri dan vena utama yang memberikan suplai darah ke otak berhubungan dengan selaput otak.

Otak memiliki konsistensi seperti gelatin karena jaringan sarafnya yang lembek dipersatukan dan ditunjang oleh hanya sedikit matriks jaringan penyambung. (Noback, 1992). Otak atau ensefalon dibagi dalam lima bagian utama ; telensefalon atau otak besar, diensefalon atau otak- antara, mesensefalon atau otak tengah, metensefalon atau otak belakang, dan mielensefalon atau medula oblongata. Metensefalon terdiri atas pons dan serebrum. Serebrum mencakup telensefalon, diensefalon dan otak tengah bagian atas. (Noback, 1992). Sistem saraf, bersama-sama dengan sistem endokrin, melakukan sebagian terbesar fungsi pengaturan untuk tubuh. Secara umum, sistem saraf mengatur kegiatan tubuh yang cepat, seperti kontraksi otot, peristiwa viseral yang berubah dengan cepat, dan bahkan kecepatan sekresi beberapa kelenjar endokrin. Sistem saraf bersifat khas dalam hal kerumitan tindakan pengaturan yang dapat dilakukannya. Sistem saraf menerima ribuan informasi kecil dari berbagai organ sensoris kemudian mengintegrasikannya untuk menentukan reaksi yang harus dilakukan tubuh. (Guyton, 1982). Sistem saraf terdiri dari sel-sel saraf (neuron) dan sel-sel penyokong (neuroglia dan sel Schwan). Neuron adalah sel-sel sistem saraf khusus yang menerima masukan sensorik atau masukan aferen dari ujung-ujung saraf perifer khusus atau dari organ reseptor sensorik dan menyalurkan keluaran motorik atau keluaran eferen ke otot-otot dan kelenjar-kelenjar. Neuroglia merupakan penyokong, pelindung serta sumber nutrisi bagi neuron-neuron otak dan medula spinalis ; sedangkan sel Schwan merupakan pelindung dan penyokong neuron-neuron dan tonjolan neuronal di luar sistem saraf pusat. Sistem saraf dibagi menjadi : sistem saraf pusat (SSP) dan sistem saraf tepi (SST). SSP terdiri dari otak dan medulla spinalis. SST terdiri dari neuron aferen dan aferen sistem saraf somatis dan neuron sistem saraf otonom.(Wilson,1992).

C. Perjalanan Alamiah Penyakit Hipertensi

      Gaya hidup yang berubah dari pola kehidupan tradisional ke arah kehidupan modern, dengan cara mengadopsi budaya barat (negara maju) dan peningkatan derajat kesehatan yang ditandai peningkatan usia harapan hidup.  Gaya hidup yang berubah tersebut diatas berpengaruh terhadap pergeseran penyakit dari penyakit infeksi ke penyakit tidak infeksi (degeneratif). Penyakit non infeksi yang terjadi berupa sindroma metabolik merupakan kumpulan penyakit yang dapat menyebabkan komplikasi menjadi penyakit kardiovaskuler, diabetes mellitus dan stroke. Sindroma metabolik atau sindroma insulin atau disebut juga sindroma X. World Health Organisation pada tahun 1998 menetapkan kondisi  sindroma metabolik ditandai dengan 3 gejala abnormalitas yaitu hipertrigliserida, rendahnya HDL kolesterol dan hipertensi  (Sarono, 2004).

       Hipertensi merupakan penyakit yang disebabkan penurunan respon vasodilatasi terhadap natrium nitropusid yang mengakibatkan disfungsinya endotel. Disfungsi endotel pada penyakit hipertensi dapat menimbulkan peningkatan tahanan perifer, dan jika keadaan tersebut berlansung lama akan menimbulkan komplikasi kelainan arteri yang besar dan arteri ukuran sedang. (Soemantri, 1998).

      Komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit hipertensi antara lain: gagal jantung akibat hipertropi (pembesaran jantung), penyakit jantung koroner, stroke, penyakit gagal ginjal kronis dan retinopathi (Soemantri, 1998). Klasifikasi penyakit hipertensi menurut WHO tahun 1999 sebagai berikut:

Katagori	Tekanan darah sistolik	Tekanan darah diastolik
Optimal Normal Normal tinggi Hipertensi ringan Hipertensi sedang Hipertensi berat	< 120     mmHg           < 130     mmHg    130 – 139     mmHG    140 -  159     mmHg    160 -  179     mmHG            ≥ 180    mmHg	<  80      mmHg                 < 85       mmHg            85 -     89    mmHg            90 -     99    mmHg           100 – 109    mmHg                  ≥ 110    mmHg

     Hipertensi merupakan penyakit yang disebabkan karena penebalan dinding pembuluh darah periper (Arterosklerosis).  Arterosklerosis adalah merupakan keadaan sebagian lapisan dalam arteri besar membentuk plaque berupa peninggian urat daging licin, serat, lipid dan nekrose, kalsifikasi pembuluh darah dan hemoragi. Faktor utama penyebab terjadinya arterosklerosis dipengaruhi oleh konsumsi kolesterol dan lemak.   

     Kolesterol merupakan substansi utama pembentukan zat-zat essential pada rute utama pembentukan hormon steroid. Hormonal steroid yang berhubungan dengan kolesterol antara lain estrogen dan progesterone yang berpengaruh terhadap metabolisme kolesterol.

      Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian arteroslerosis antara lain:  faktor resiko primer merokok lebih dari 10 batang perhari. Faktor resiko skundier obesitas (Indeks Masa Tubuh (IMT) ≥ 25 kg/m²), kurang aktifitas fisik, diabetes mellitus, dan umur, serta riwayat hipertensi dalam keluarga, penggunaan kontrasepsi hormonal, dan vasektomi.

Aktifitas fisik yang kurang, bersama faktor risiko lainnya memberikan kontribusi yang signifikan bagi beban penyakit kronis secara global. Aktifitas fisik yang teratur mengurangi risiko penyakit jantung, stroke dan kanker. Aktifitas fisik meningkatkan metabolisme glukosa, mengurangi timbunan lemak dan akan mengurangi resiko diabetes serta penyakit kardiovaskular lainnya. (WHO,2005). Industrialisasi dan perkembangan teknologi alat transportasi telah mengurangi aktifitas fisik. Saat ini diperkirakan lebih dari 60% populasi global tidak melakukan aktifitas fisik yang teratur (Mackay & George, 2004). Diperkirakan sebanyak 17% kelompok usia produktif memiliki aktifitas fisik yang kurang. Dari angka prevalensi tersebut, antara 31% sampai dengan 51% hanya melakukan aktifitas fisik <2 jam/minggu. (WHO,2005).   

Rokok dapat memberikan efek pada kejadian penyakit jantung dan stroke melalui beberapa mekanisme ; merusak endothelium lapisan pembuluh darah, meningkatkan plak kholesterol (timbunan lemak dalam arteri), menaikkan Low Density Lipoprotein (LDL) dan menurunkan High Density Lipo Protein (HDL). Nikotin yang terdapat dalam rokok dapat mempercepat kenaikan tekanan darah. (Mackay & George, 2004). Pola makan (dengan pendekatan food frequency), diet jangka panjang rata-rata, misalnya asupan dalam kurun waktu mingguan, bulanan maupun tahunan, merupakan paparan yang secara konseptual lebih penting dibanding asupan pada beberapa hari tertentu saja (Willet, 1998). Prinsip tersebut yang mendasari pendekatan food frequency. Lagi pula biasanya seseorang lebih mudah untuk menjelaskan pola & frekuensi konsumsi secara umum daripada menjelaskan makanan apa yang dimakan pada kesempatan tertentu saja dimasa lalu. Banyak peneliti sepakat bahwa pendekatan food frequency sebagai metode penilaian diet yang paling cocok untuk hampir semua aplikasi epidemiologis. (Willet, 1998). Berangkat dari hypotesis klasik hubungan diet dengan penyakit jantung, diketahui bahwa intake tinggi dari lemak saturated dan rendah polyunsaturated meningkatkan kadar serum kholesterol yang kemudian akan membentuk plak atheromatous. Akumulasi dari plak tersebut menyebabkan tersumbatnya arteri coronary, menghambat aliran darah dan pada akhirnya terjadi infark myocard. (Willet, 1998). Pola makan mempengaruhi risiko darah tinggi melalui efeknya pada tekanan darah, kadar kolesterol, gula darah, obesitas dan prekusor aterosklerosis lain. (Sediaoetama, 2000).

       Penggunaan kontrasepsi hormonal merupakan faktor risiko sekunder terjadinya penyakit hipertensi karena kontrasepsi hormonal meningkatkan proses metabolisme kolesterol, kolesterol merupakan penyebab utama arterosklerosis. Mekanisme pengaruh penggunaan kontrasepsi hormonal terhadap hipertensi disebabkan tingginya kadar kolesterol dalam darah, sehingga menyebabkan peningkatan penebalan dinding pembuluh darah, Penebalan dinding pembuluh darah menyebabkan tekanan dinding pembuluh darah meningkat, serta meningkatnya hormon angiotensin sehingga tekanan darah meningkat (UNDP, 1996).

D.  Definisi Operasional

1.  Umur

       Umur yang dimaksud adalah umur responden penelitian yang dihitung berdasarkan tahun ulang tahun terakhir pada saat penelitian. Skala pengukuran adalah rasio.

2.  pendidikan

         Riwayat pendidikan yang dimaksud merupakan riwayat pendidikkan formal yang pernah ditempuh.

3.  Pola hidup

          Pola hidup pada penelitian ini merupakan riwayat kebiasaan responden berolah raga dan bekerja (beraktifitas fisik) antara lain:      

4.  Riwayat olah raga

        Riwayat olah raga yang dimaksud dalam penelitian ini merupakan kebiasaan berolah  raga yang dilakukan oleh responden berupa jogging, senam, lari, jalan kaki, fitnes, bulu tangkis, tennis, bola volli,  bersepeda, renang yang dilakukan secara rutin.

5.  Frekuensi olah raga

        Frekuensi Olah raga yang dimaksud merupakan banyak kali responden berolah raga selama satu minggu dengan ketentuan sebagai berikut :

a)    Tidak pernah berolah raga

b)    Kurang berolah raga ( < 3 x seminggu )

c)     Cukup berolah raga ( 3 x seminggu )

d)    Ideal ( 4 s/d 6 x seminggu)

e)    Berlebihan (> 6 x seminggu)

6.  Waktu

        Waktu yang dimaksud pada merupakan lamanya waktu yang digunakan setiap kali berolah raga oleh responden, dengan ketentuan sebagai berikut :

a)    Kurang ( < 25 menit)

b)    Cukup ( 25 – 40 menit )

c)     Ideal ( 40 – 90 menit )

d)    Berlebihan ( > 90 menit ).

        Riwayat olah raga diukur dengan menggunakan keterntuan lamanya waktu berolah raga dikali frekuensi olah raga dalam satu minggu.

7.  Riwayat menderita penyakit diabetes mellitus

          Riwayat diabetes mellitus merupakan ada tidaknya riwayat diabetes mellitus yang diderita oleh responden.

8.  Status gizii

8.a.  Obesitas

         Obesitas yang dimaksud merupakan  indeks masa tubuh > 25 kg/m². Penentuan ini berdasarkan pengukuran berat badan yang diukur dengan menggunakan timbangan injak dengan syarat pengukuran sebagai berikut responden dalam keadaan berdiri tanpa menggunakan sepatu atau alas kaki, topi, sedangkan baju tetap dipakai, dan pada akhir pengukuran dilakukan koreksi perkiraan berat baju. Pengukuran berat badan digunakan satuan kilogram, dibanding luas permukaan tubuh diukur berdasarkan tinggi badan (dengan satuan meter) responden dengan menggunakan microtoise dengan ketentuan responden melepas sepatu atau sandal, posisi tegak bebas, tangan dibiarkan menggantung, tumit rapat tetapi ibu jari tidak rapat, responden menempel pada dinding dan menghadap ke depan dengan pandangan lurus yang diukur dengan satuan meter. Rumus yang digunakan untuk menetapkan indeks masa tubuh adalah berat badan (Kg)/ luas permukaan tubuh (tinggi badan (m) X tinggi badan (m) = ( m² ), dengan ketentuan sebagai berikut :

a)    Kurus                          IMT=  < 17,0

b)    Berat badan kurang      IMT=  17,0-18,9

c)     Normal                        IMT = 19,0 – 22,9

d)    Over wight                    IMT = 22,9-24,9

e)    Obesitas grade 1          IMT =  25,0 – 29,9

f)      Obesitas  grade 2         IMT =  > 29,9.

8.b  Obesitas abdominalis

        Obesitas abdominalis yang dimaksud merupakan status gizi berdasarkan distribusi lemak berupa perbandingan antara lingkar pinggang dan lingkar pinggul > 0,77. Lingkar pinggang diukur pada responden tegak lurus tanpa menggunakan baju, dan lingkar pinggul diukur responden pada posisi berdiri tegak lurus dengan menggunakan celana dalam pada akhir pengukuran dilakukan koreksi, pada penelitian ini yang dimaksud dengan obesitas sentral adalah jika proporsi lingkar perut dan lingkar panggul > 0,77. Variabel ini diukur dengan  menggunakan alat ukur  pita meteran, dan pengukuran dilakukan sebanyak dua kali. Alat ukur yang digunakan untuk mengukur variabel ini adalah pita meteran.

9. Hipertensi

       Hipertensi yang dimaksud merupakan diagnostik hasil pengukuran tekanan darah responden ( Sistolik/ diastolik) yang diukur pada saat penelitian > 140/90 mmHg termasuk penderita hipertensi dalam pengobatan.

E. Hipotesis

Berdasarkan telaah pustaka tersebut di atas maka dapat dibuat suatu hipotesis sebagai berikut:

Ada hubungan bermakna antara penggunaan kontrasepsi hormonal dan kejadian hipertensi pada wanita usia dewasa sebagai faktor risiko.

BAB III

Pembahasan

           

1. Kontrasepsi hormonal

Kontrasepsi hormonal mempunyai hubungan dengan kejadian hipertensi, keadaan ini dikarenakan hormon progesteron atau estrogen yang terkandung dalam alat kontrasepsi dapat menyebabkan peningkatan kolesterol, kolesterol merupakan penyebab terjadinya artherosklerosis berupa penebalan dinding pembuluh darah (UNDP, 1996). Hormonal yang digunakan untuk kontrasepsi berhubungan dengan kejadian hipertensi sebesar 30-50%. Kasus hipertensi akan meningkat pada masa menopause, namun dengan penggunaan hormon sebagai therapi menurunkan risiko terjadinya penyakit jantung koroner (WHO, 1999).

2. Kenaikan indeks massa tubuh

Kenaikan indeks massa tubuh berhubungan dengan peningkatan risiko hipertensi serta meningkatkan risiko penyakit jantung koroner. Seseorang dengan indeks massa tubuh > 25 kg/m² meningkatkan kejadian hipertensi dan penyakit jantung koroner sebesar 70%.  Hubungan obesitas dengan peningkatan tekanan darah dikarenakan reduksi HDL, kolesterol meningkat serta meningkatkan hormon insulin dan glukosa (WHO, 1999).

3. Obesitas abdominalis

Obesitas abdominalis merupakan timbunan lemak intra abdominal  sangat erat  berhubungan dengan kejadian sindroma metabolik yaitu berupa kelompok penyakit yang ditandai gejala resistensi insulin (hiperglikemia), dislipidemia, serta hipertensi. Proporsi lingkar pinggang dan lingkar pinggul wanita > 0,77  merupakan obesitas abdominalis yang merupkan faktor risiko kejadian penyakit kardiovaskuler, walaupun sampai saat ini belum diketahui dengan pasti mekanismenya. Jaringan adiposa berperan dari berbagai proses metabolisme, hemostatis, respon inplamasi, vasoregulasi serta metabolisme steroid (Budiartha et al, 2004).

4. Kurang olah raga

Kurang olah raga dapat menyebabkan meningkatnya komplikasi akibat hipertensi, karena implikasinya terhadap kerja jantung kurang optimal (Kirk, 1998). Olah raga mempengaruhi denyut nadi teratur, serta tekanannya menjadi lebih lemah. Peningkatan waktu lamanya berolah secara berkala dari 20 menit naik menjadi 30 menit tiga kali perminggu secara bermakna menurunkan tekanan darah sistolik ( Kirk, 1998).

     

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Ada hubungan signifikan bermakna antara penggunaan kontrasepsi hormonal dan obesitas dengan kejadian hipertensi pada wanita dewasa.

B. Saran

1.     Penggunaan kontrasepsi hormonal harus hati-hati diberikan pada wanita yang menderita hipertensi.

2.     Aseptor Keluarga Berencana yang menggunakan kontrasepsi hormonal harus diperiksa tekanan darahnya pada saat ulangan.

3.     Dianjurkan penggunaan kontrasepsi yang tidak mengandung hormon tinggi dan penggunaan dalam jangka waktu yang lama seperti alat kontrasepsi dalam rahim (IUD).

4.     Pemerintah Daerah hendaknya menyediakan alat kontrasepsi IUD yang mencukupi kebutuhan masyarakat.

DAFTAR PUSTAKA

Abramson, J.H., (1984), Metode Survei Dalam Kedokteran Komunitas, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Badan Keluarga Berencana daerah Kabupaten Boyolali, 2005, Umpan Balik Hasil Pelaksanaan Program KB Nasional Kabupaten Boyolali tahun 2005.

Budiartha, A.A.G., & Suastika, K. (2004) Kadar Trigliserida Sebagai Prediktor Risiko Kardiovaskuler pada Obesitas sentral, Majalah Penyakit Dalam FK Unud, Denpasar.

Departemen Kesehatan RI. ( 2001) Survei Kesehatan Rumah Tangga Tahun 2001, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

Departemen Kesehatan RI. (1998) Profil Kesehatan Indonesia 1998, Departemen Kesehatan RI Pusat data Kesehatan, Jakarta, Lampiran III.B.12.

Departemen Kesehatan RI. (2004) Sistem Kesehatan Nasional, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.

Dinas Kesehatan Dan Sosial Kabupaten Boyolali. (2004) Profil Kesehatan tahun 2001, Boyolali, Propinsi Jawa Tengah.

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah.( 2004) Pedoman Surveilens Penyakit Tidak Manular (PTM) Di Jawa Tengah, Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah, Semarang.

Kirk, S. Loggie,J.M.H, (2001) Hypertension In : Rickert  V.I.ed, Adolescent Nutrition assessment and Management, International Thomson Publishing, Texas, pp .351-385.

Kristanti.C.M, Hapsari.D, Pradono.J, Soemantri.S, (2005) Faktor-faktor Risiko Perilaku Di Indonesia Survei Kesehatan Rumah Tangga 2001, Buletin Penelitian Kesehatan Vol.33, Halaman 1-10.

Lemeshow, S, David W, Hosmer Jr, Klar j. (1997) Besar Sampel Dalam Penelitian Kesehatan, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hair JR, J.F., Anderson, R.E., Tatham, R.L., Black, W.C. (1998) Multivariate Data Analysis, 7^th ed, New Jersy, Pretice-Hal, Inc, pp654-658.

Hosmer Jr, K.J., and Lemeshow, S, (1998) Applied Logistic Regression, Massachusetts, A Wiley Interscience Publication.

Linder.M.C, (1992) Biokimia Nutrisi Dan Metabolisme, Terjemahan, Penerbit Universitas Indonesia, Cetakan pertama, Jakarta.

Putri.I, Hasanbasri. M, Dasuki,D, (2004) Struktur Keluarga Dan Perilaku Merokok Pada Remaja Analisis Data Sakerti 3 Tahun 2000, Berita Kedokteran Masyarakat, Triwulan 3, Yogyakarta.

Santoso.M, Ndraha.S, Jeffry, Gunarso.H, (2004) Prevalensi Sindoma Metabolik Non DM Di RSUD Koja, Jakarta Periode 2000-2004,Majalah Meditek Vol.12 No.31 Penerbit FK Ukrida, Jakarta, Hal 20-25.

Soemantri. D, (1998) Modulasi Fungsi Endotel Strategi Jangka Panjang Dalam Rangka Proteksi Sistem Kardiovaskuler, Dalam Simposium Endothelial Function : The Ratuonale For Early Intervention, Pendidikan Berkelanjutan XIII Lab. SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair- RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Suriyasa. P, Balgis, Saptono.R, Hapsari.M.I, (2004) Tingkat Pendidikan Menurunkan Risiko Hipertensi, Berita Kedokteran Masyarakat, Triwulan 4, Yogyakarta.

UNDP. WHO.World Bank Special, (1996) Program of Research, Depelopment and Research Training in Human Reproductian, WHO, Genepa,pp 39-43.

Tim Sukernas. (2002) Laporan SKRT 2001: Studi Morbiditas Dan Disabilitas, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan R I, Jakarta.

WHO. (1999) World Health Organization-International Society of Hypertention Guideline For the Management of Hypertention, WHO.

Yogiarto. R.M, (2004) Recent Date in Management of Hypertension Based On JNC 7, Dalam Kumpulan Makalah Seminar Sehari Penyakit Koroner dan Hipertensi Dalam Rangka Hari Kesehatan TNI AL, Surabaya.